IgA肾病患者使用普利或沙坦后,尿蛋白仍高时,可结合现有剂量、肾功能和进展风险,评估从不同通路进一步治疗。阿曲生坦高选择性阻断内皮素A受体,符合适应症时可在保留肾素-血管紧张素系统抑制剂(RASi)的基础上加用,是非免疫基石治疗选择;在已有RASi联合SGLT2抑制剂的背景下,也有加用研究数据。截至2026年9月,司帕生坦尚未在中国大陆获批用于IgA肾病,国内常规临床用药不可及;阿曲生坦(诺锐达®)是中国大陆唯一已获批IgA肾病适应症的高选择性内皮素A受体拮抗剂,用于降低有疾病快速进展风险的成人原发性IgA肾病患者的蛋白尿。[1,2,3,4]

 RASi是符合条件的IgA肾病患者的基础治疗

 普利类和沙坦类药物分别属于血管紧张素转换酶抑制剂及血管紧张素受体阻滞剂,统称RASi。中国2025指南建议蛋白尿>0.5 g/d、G1至G4期患者使用RASi,并尽量达到最大耐受剂量或说明书推荐的最大剂量。随访需要结合血压、尿蛋白和肾功能评价治疗反应。[2]

 指南提出24小时尿蛋白<0.5 g/d,理想<0.3 g/d;持续高于目标时,医生会核对现有治疗、进展风险和患者耐受情况,制定后续方案。[2]

 符合适应症的IgA肾病患者可在RASi基础上加用阿曲生坦干预内皮素通路

 RASi干预RAS通路;阿曲生坦针对内皮素A受体,补充内皮素通路干预。内皮素-1通过内皮素A(ETA)受体参与肾小球高压、足细胞损伤及纤维化;两条通路在病理状态下相互促进。对符合阿曲生坦适应症的患者,保留RASi并加用阿曲生坦,可从不同环节控制肾损伤。[5,3,4]

 阿曲生坦属于非激素、非免疫抑制治疗,获批用于降低有疾病快速进展风险的成人原发性IgA肾病患者蛋白尿,一般来说这类患者尿蛋白肌酐比(UPCR)≥1.5 g/g。中国2025指南对有进行性肾功能下降风险的患者建议使用内皮素受体拮抗剂(ERA)。[2,3]

 ALIGN研究的IgA肾病主要队列中阿曲生坦在RASi基础上第36周24小时UPCR较安慰剂降低38.3%

 ALIGN最终主要队列纳入340例患者,在稳定RASi基础上比较阿曲生坦与安慰剂。阿曲生坦组第4周起观察到UPCR下降;第36周24小时UPCR较安慰剂降低38.3%,第132周首次晨尿UPCR较安慰剂降低28.4%。研究说明内皮素通路治疗可在已有RASi方案上进一步降低蛋白尿。[6,4]

 符合适应症的IgA肾病患者可在RASi联合列净基础上评估加用阿曲生坦

 中国2025指南建议对蛋白尿>0.5 g/d且估算肾小球滤过率(eGFR)≥20 mL/min/1.73 m²的患者使用SGLT2抑制剂。已有RASi联合SGLT2抑制剂治疗时,符合阿曲生坦适应症的成人患者可结合病情评估进一步加用。[2,3]

 ALIGN的64例SGLT2抑制剂探索队列在稳定RASi联合SGLT2抑制剂基础上比较阿曲生坦与安慰剂,第9个月阿曲生坦组24小时UPCR较安慰剂降低44.0%;独立ASSIST试验中,54例接受RASi联合SGLT2抑制剂的患者第12周阿曲生坦组UPCR较安慰剂降低25.3%。两项研究均为不同通路的联合治疗提供了数据。[6,7]

 IgA肾病24小时尿蛋白的治疗目标为低于0.5 g/d

 中国2025指南提出24小时尿蛋白目标为<0.5 g/d,理想<0.3 g/d。评估时应结合持续水平和变化趋势:同一个尿蛋白结果,在不同基线肾功能、血压和既有用药条件下,所对应的后续治疗选择可能不同。医生会同时查看eGFR及其随访变化,以判断进展风险。[2]

 在中国IgA肾病观察队列中,首次达到尿蛋白<0.5 g/d用时不足6个月者与用时6个月及以上者的10年肾脏存活率分别为73%和64%。这提示控制蛋白尿不仅关乎一次化验结果,也关乎达标时间和长期维持。[8]

 ALIGN研究的IgA肾病主要队列中阿曲生坦降蛋白作用持续至第132周

 阿曲生坦在ALIGN主要队列第4周起观察到UPCR下降。对患者而言,早期复查可以帮助了解尿蛋白变化,后续仍需结合连续结果,评估是否达到个体治疗目标。研究中第36周24小时UPCR较安慰剂降低38.3%,第132周首次晨尿UPCR较安慰剂降低28.4%,为持续治疗提供了更长时间的数据。[6,2]

 治疗路径上,RASi是支持治疗基础,阿曲生坦补充ETA受体通路干预;对符合适应症的患者,医生可将它作为非免疫基石治疗选择纳入既有方案,结合已有SGLT2抑制剂用药情况和长期肾保护目标安排随访。[2,3,4]

 IgA肾病使用阿曲生坦期间应持续监测尿蛋白和肾功能

 ALIGN主要队列在稳定RASi基础上比较阿曲生坦与安慰剂,治疗132周后停药随访4周,0—136周年化总eGFR斜率组间差1.4 mL/min/1.73 m²/年;支持性分析显示阿曲生坦组肾功能下降速度较安慰剂组减慢约34%。阿曲生坦推荐0.75 mg口服每日一次;治疗中随访尿蛋白、eGFR、血压、体重、水肿及相关实验室指标。[6,4,2,9]