作者：陈卫平 北京市海淀医院

抗骨质疏松症药物治疗的适应证：①有脆性椎体或髋部骨折史。②主要承重部位的骨骼及桡骨远端1/3的DXA骨密度T值≤-2.5。③骨密度未达到骨质疏松症诊断标准，但FRAX工具计算未来10年髋部骨折概率≥ 3%或任何重要骨质发生脆性骨折概率≥20%。④继发性骨质疏松症。
抗骨质疏松症药物可以根据其作用分为三类：促进骨形成药物、抑制骨吸收药物及其他类药物。尽管美国食品药品监督管理局（FDA）批准了双膦酸盐、地舒单抗、特立帕肽、地舒单抗用于治疗男性骨质疏松症，但在我国，国家食品和药品监督管理局（SFDA）批准用于治疗男性抗骨质疏松症的药物只有阿仑膦酸钠和唑来膦酸，新发骨折伴疼痛患者可考虑短期使用降钙素。
1、双膦酸盐：双膦酸盐是目前临床上最常使用的抗骨质疏松药物，可起到抑制破骨细胞的作用，从而抑制骨吸收，改善骨质量，显著降低骨质疏松性骨折的风险。目前用于防治男性骨质疏松的双膦酸盐主要包括阿仑膦酸钠、唑来膦酸。对于可以口服且依从性较好的患者，给予阿仑膦酸钠可以有效地改善腰椎、股骨颈和全髋骨密度，并降低椎体骨折发生风险；对于不能口服或依从性差的患者 [27]，可以选择唑来膦酸静脉输注。一项纳入80例原发或继发骨质疏松症并有椎体骨折病史的研究显示，在接受阿仑膦酸钠10mg/d治疗12个月后，患者的腰 椎和股骨粗隆的骨密度明显改善；HORIZON研究显示应用唑来膦酸钠治疗36个月后，治疗组全髋关节和股骨颈的骨密度显著增加；Poole等的研究显示唑来膦酸钠治疗可使治疗组的全髋关节骨密度在偏瘫侧保持稳定，在对侧增加1%，而对照组下降5.5%和2.7%。本课题组对140例老年低骨量男性进行了3年的随访，结果显示双膦酸盐，尤其是唑来膦酸钠可以明显增加低骨量人群的腰椎、全髋关节、股骨颈骨密度（骨密度增加百分率， 阿仑膦酸钠：3.42%、0.86%、0.55%，唑来膦酸钠：5.97%、2.23%、2.17%），降低骨代谢指标OC、P1NP和ß-CTX（阿仑膦酸钠：24.56%、21.86%、54.59%，唑来膦酸钠：33.12%、60.19%、54.55%）。对于男性骨质疏松症患者，唑来膦酸可能是增加腰椎骨密度的首选用药。
2、甲状旁腺激素类似物（PTHa）：甲状旁腺激素类似物特立帕肽是促进骨形成的典型药物，椎体或非椎体骨折高风险且骨吸收抑制剂疗效不佳、 禁忌或不耐受的老年骨质疏松症患者可选用。一项骨折终点的临床试验（VERO临床试验）结果显示，使用特立帕肽治疗严重骨质疏松症的患者24个月后，FRAX 计算的脆性骨折风险降低了60%。既往研究认为对于男性骨质疏松症患者，使用甲状旁腺激素类似物（20 μg/d）后骨折率发生率最低。
3、地舒单抗：地舒单抗可减少破骨细胞形成、抑制骨吸收，总体安全性较好。治疗前要注意纠正低钙血症，补充充足的钙剂和维生素D。地舒单抗2010年在欧洲和美国被批准用于治疗骨质疏松症，但一直到2020年9月才进入中国市场。FREEDOM研究显示，使用地舒单抗治疗3年，可以使新发椎体骨折降低68%，新发非椎体骨折降低20%，新发髋部骨折降低40%。
4、其他抗骨质疏松症药物：性腺功能减退症是男性继发性骨质疏松症的常见病因之一。有文献显示性激素结合球蛋白（SHBG）＞55nmol/L、 游离睾酮（CFT）＜7ng/dl、生物有效性睾酮（BT）＜180 ng/dl是骨质疏松的高危因素。对于性腺功能减退症的年轻男性患者，睾酮替代治疗有助于刺激成骨细胞增殖和发育，促进骨量达到最大值。 有研究认为睾酮替代治疗对骨密度的改善效果与患者雄激素缺少的程度相关。但睾酮替代治疗在前列腺和心血管安全性上存疑，因而并不推荐常规使用。此外，生长激素缺乏患者会出现骨微结构、体积与骨密度的受损，给予生长激素替代后骨形成活动持续上升，第6个月到达顶点。有研究报道， 生长激素替代后有提升骨密度的作用，可与双磷酸盐联用，改善骨密度的作用更佳。
总之，对于老年男性骨质疏松症的认识和诊治水平亟待提高。了解男性骨质疏松的危险因素，构建理想的男性骨质疏松评估工具，尽早筛选出高危人群，建立防控体系对骨质疏松症的早期识别和临床管理尤为重要。男性骨质疏松症骨折引发的社会及经济问题严重，提高男性骨质疏松症的诊断与治疗水平刻不容缓。治疗包括生活方式调整，骨骼健康的基本保护补充剂以及使用抗骨质疏松症药物。