妙手医生2022-08-16
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作者：茹静 首都医科大学附属北京朝阳医院(西院)
众所周知斑块进展是心脑血管事件发生的必由之路。动脉粥样硬化是一种进展性的疾病，从青少年时期开始，病变即已出现，主要表现为脂质的沉积；随着年龄的增长，同时在各种危险因素的作用下，病变逐渐加重，甚至由于斑块破裂而出现各种急性心脑血管事件。而且，动脉粥样硬化还是一种全身性的疾病，可以在全身多个脏器引发相关的临床事件：在脑部表现为卒中或TIA；在心脏表现为心绞痛和心肌梗死；在外周表现为间歇性跛行等外周动脉病。
以LDL-C为核心的动脉粥样硬化，首先是内皮功能受损，为LDL-C进入血管壁创造了条件。LDL-C进入血管壁后，首先被氧化形成氧化LDL-C，由于氧化LDL可释放趋化因子，吸引血液中的单核细胞向血管壁移行，单核细胞进入血管壁形成巨噬细胞，巨噬细胞吞噬氧化的LDL形成泡沫细胞，泡沫细胞死亡破裂后，释放大量游离LDL，在内皮下形成“脂质核心”，也就是动脉粥瘤。激活的巨噬细胞、淋巴细胞、内皮细胞可以通过表达各种细胞因子和生长因子，使血管平滑肌移行、增生，形成纤维帽，纤维帽下覆盖着脂质斑块。当LDL不断被氧化，进入内皮下，被巨噬细胞吞噬，炎症细胞很多时，会使胶原合成减少，纤维帽变薄；同时，炎症细胞释放的多种蛋白水解酶，能加速纤维帽降解，使斑块变得不稳定，容易破裂。所以说LDL-C是斑块进展的始动因素。
而中国患者的斑块特点与欧美患者不同——软斑块比率较高，钙化斑块较少。中国患者的斑块特点与欧美患者不同——LRNC更大，斑块负荷重。
2002年AHA改良动脉粥样硬化斑块分型 | |
改良AHA分型 (MRI) | |
I-II型： | 接近正常的管壁厚度，无钙化 |
III型： | 弥漫内膜增厚，或小的无钙化的偏心斑块 |
IV-V型： | 由纤维组织覆盖脂质或坏死核心的斑块，偶有钙化 |
VI型： | 复杂斑块，可能伴有斑块表面的破损、出血和栓子 |
VII型： | 钙化斑块 |
VIII型： | 纤维斑块，不带有脂质核心，偶有少量钙化。 |
中国患者和美国患者斑块类型分布 | |||
AHA斑块类型 | 中国患者斑块类型分布% | 美国患者斑块类型分布% | P值 |
III | 19.3+16.5 | 9.3+11.0 | 0.02 |
IV/V | 26.4+17.8 | 28.2+24.1 | 1.0 |
VI | 52.9+23.3 | 50.0+25.6 | 0.7 |
VII | 1.6+3.1 | 12.4+17.6 | 0.03 |
中国人群的斑块特点——薄皮大馅，容易破。所以中国心脑血管事件死亡率仍居高不下。中国人的LDL-C水平高于欧美吗？中国人群较之欧美人群，呈现低LDL-C、高TG。溯本求源—不同人种LDL颗粒直径存在差异，亚洲人群的sd-LDL-C水平高于欧美人群，亚裔印度人群中，小而致密的LDL颗粒型（主要为5/6亚型）水平显著高于白种人群（44% vs. 21% P<0.05）。
亚洲人群致动脉粥样硬化性血脂异常风险升高: 升高的TG，降低的HDL-C水平，LDL颗粒多且小而致密——这些均增加ASCVD风险。从2015 ACC看斑块进展及心血管事件的新发现1、斑块影像学（OCT技术）——对择期PCI术后治疗策略的预测意义？2、斑块破裂的机制中——病变部位 vs. 管腔面积，谁更相关？3、不可忽视的血糖波动——对斑块成分及纤维帽厚度有无影响？斑块影像学最新进展——冠脉斑块形态学OCT技术对择期PCI术后治疗策略具有较好的预测意义。来自ACC新证据显示富脂斑块与心血管事件更加相关—及早检测、尽早干预。
PROSPECT研究的主要结果包括：①对于成功接受PCI治疗的ACS患者，随访期间罪犯病变和非罪犯病变再次发生MACE的发生率相似；②VH-IVUS显示，MACE相关的非罪犯病变主要为薄帽纤维粥样硬化斑块，并且斑块负荷重，最小管腔面积小，纵观PROSPECT研究结果，我们可以得到以下启示：血糖波动可影响接受降脂治疗的CAD患者其富含脂质的斑块成分及纤维帽厚度；血糖波动的平均幅度（MAGE）与脂质指数（LI）和纤维帽厚度（FCT）均显著相关。
匹伐他汀拥有最大规模的亚裔人群数据LDL-C、HDL-C同时达标，综合改善血脂谱。LIVES研究：一项大规模(N=20,279)，长期(104周)，使用匹伐他汀1-4 mg/d治疗高胆固醇血症患者的前瞻性上市后研究。匹伐他汀：常用剂量2mg即可降低LDL-c40%以上，可以强效降低LDL-c；另外匹伐他汀有效升高患者的HDL-C水平，在低HDL-C水平患者这种作用更明显；与基线值相比较，第28周末及第52周末的减少率分别是30.2%和31.2%，表明匹伐他汀可显着降低TG。
另一项研究EARLY-EFFECT研究，匹伐他汀与阿托伐他汀对冠状动脉斑块逆转的早期疗效的比较，对于入院时，进行紧急PCI手术的ACS患者160例随机分为2组 pitavastatin (n=80, 2mg/日) 和 atovastatin (n=80, 10mg/日)在实施PCI后给药.。对于所有病例入院时以及他汀药物给药2-3周后(出院前)针对血脂以及通过VH-IVUS进行非主要病变的评估。结果显示匹伐他汀有效降低斑块脂质含量,更好稳定斑块。匹伐他汀与阿托伐降LDL-c、逆转斑块效果相当。
PATROL 研究匹伐他汀对患者糖代谢影响小的优势：
入选患者 | 高胆固醇血症患者（LDL ≥140 mg/dL or not reached LDL-C goal by JAS guideline) |
主要评估指标 | 不良反应事件发生率 (％) |
次要评估指标 | 不良反应事件 LDL-C变化等 etc. |
研究药物 | 匹伐他汀2 mg/day (2–4 mg/day) 阿托伐他汀10 mg/day (10–20 mg/day) 瑞舒伐他汀2.5 mg/day (2.5–5 mg/day) |
在PATROL研究中，对于高脂血症患者，服用阿托伐他汀及瑞舒伐他汀均可以导致HbA1c升高，而服用匹伐他汀则对HbA1c没有影响。
在亚洲最大规模的LIVES研究中，观察匹伐他汀对HbA1c的长期效应显示2DM患者长期使用匹伐HbA1c水平有所降低。
总结就是匹伐他汀更适合亚洲人群使用，能全面改善血脂水平，有效降低LDL-c，升高HDL-c，还能降低TG。在改善斑块方面与阿托伐他汀无差异。最大的优势是安全性最好，不影响血糖和HbA1c，无新发糖尿病风险；药物相互作用小，不良反应少，更安全！
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