作者：王翠娣 北京医院

及时转介移植和左心室辅助装置植入对于晚期心力衰竭患者的良好预后起着关键作用。尽管如此，评估通常发生在晚期心力衰竭中心，并且对转诊医生不清楚。本综述旨在解释高级治疗候选资格的决策过程，并描述新器官分配算法对中心决策的潜在影响。该文件首先阐述了晚期心力衰竭的症状，特别关注低心排血量综合征作为晚期心力衰竭的一个关键特征的重要性，然后将评估总结为解决以下问题的三步流程：是移植还是耐用辅助装置放置。虽然LVAD支持的短期存活率接近移植后的存活率，但长期结果仍有利于心脏移植。比较MCS装置对心脏移植的安全性和有效性的试验相对较少。在符合移植条件的患者中，就术后1年生存率而言，心脏移植和LVAD植入之间似乎是均衡的。这一问题最近在2018年的荟萃分析中进行了审查，共有8项研究构成了7957名患者的分析。合并估计表明，无论采用何种策略，1年死亡率均无差异。这些发现与联合器官共享网络数据库中7298名患者的回顾性审查结果一致，这并不出乎意料。在该数据库中，研究者发现接受LVAD支持的患者与接受边缘供体心脏的患者之间没有显着差异。LVAD和边缘心脏队列的1年和2年生存率分别为89%和85%。在最近发表的进行机械循环支持治疗的患者的磁浮技术多中心研究）试验中的1年和2年生存率分别为86.6%和79.0%，与荟萃分析结果一致，与移植具有竞争性。当然，真正的问题不是2年生存率，而是长期生存率，这有待确定。装置改善的短期结果为低于最佳心脏移植候选者的患者提供了更好的选择。此外，由于新的OPTN分配方案现在优先考虑使用临时支持设备的危重患者，这可能会延长LVADs患者的移植等待时间，而不会出现并发症。
晚期心力衰竭（HF）患者的护理可能具有挑战性，不仅因为潜在的疾病，还因为这些患者中存在多种共病。在纽约心脏协会功能四级、美国心脏病学会美国心脏协会D期疾病患者中，应用指南指导的药物治疗和可逆性疾病（如心律失常和传导障碍、冠状动脉狭窄、瓣膜病变等）的管理往往是一项挑战。当医疗管理不足时，机械循环支持（MCS）和心脏移植成为有意义延长生命的唯一选择。虽然假设所有心脏病学家和大多数内科医师都认识到晚期心衰患者应转诊至移植或MCS中心，但转诊通常会延迟，有时会超过很长时间。
尽管先进治疗的适应症多年来没有太大变化，但年龄限制和禁忌症已经变得不那么严格，并且可能因机构而异。因此，执业临床医生可能不知道目前关于HF高级治疗的推荐对象或推荐时间的标准。
一些知名组织已经描述了移植或左心室辅助装置（LVAD）放置的评估过程，包括国际心肺移植学会（ISHLT）和处理变化范式的个人论文。不幸的是，指导该过程的文件缺乏一致性：在ISHLT指南中，心脏移植的上市主要依赖于心肺运动压力测试，而在修订的2018年器官采购和移植网络（OPTN）分配方案中，最紧急状态的标准集中在MCS和血流动力学的严重程度。根据美国人口普查局2010年的数据推断，成年人群中射血分数降低的心衰总患病率为310万。ACC/AHA C期（NYHA功能等级IIIB）和D期（NY1HA功能等级IV）HF患者的确切数量难以计算，妥协因此，对于转诊医生来说，要清楚地理解整个过程可能具有挑战性。因此，本综述有2个主要目标：1：从移植和左心室起搏器放置的评估过程中去除“神秘面纱”，并为普通心脏病学家和初级保健临床医生勾勒出关于患者候选资格的明确决策方法；2：找到共同点并协调为评估过程提供指导的不同文件。
评估过程的实质可归纳为三个主要步骤：1：是否指示移植或左心室起搏放置？2： 有任何禁忌症吗？3： 如果患者被视为移植候选者，何时应将可植入左心室起搏器视为移植的桥梁？如果患者被视为非移植候选人，他或她是否仍能从长期LVAD中受益并符合长期LVAD的条件？在本综述中，我们仅讨论成人患者的治疗方法。儿科转诊的讨论超出了本文的范围。
问题的范围，由于新的药物、改良的手术技术和基于设备的干预，患有一定程度HF的患者数量继续攀升。但根据明尼苏达州奥姆斯特德县的估计，这些数字分别为93600--124800和15600--156000。NYHA功能等级IIIB在已发表的研究中定义模糊，但包括症状非常严重、体力消耗最小但仍比IV级的患者。这些估计值与其他报告一致，其中美国患有晚期心衰（ACC/AHA D期）的成年人口被描述为10万至30万。不幸的是，即使采用现代治疗，D期HF的1年死亡率仍估计为33%。