作者：李勇 北京市朝阳区六里屯社区卫生服务中心(北京城建老年病医院)

在D阶段，SV明显减少，通常伴随着进一步的左室扩张。这种左室收缩功能的进行性损害常与不同程度的功能性二尖瓣反流有关，从而进一步损害正向SV。反过来，SV的降低会引发额外的神经激素和自主神经激活以及代偿性心动过速。神经激素激活驱动钠和水潴留，EDP增加和右心负荷，从而进一步干扰左室舒张充盈和收缩功能。

随着这个过程的进展，运动诱导的SV和心输出量的减少在休息时也变得明显，这可以客观地测量为峰值氧消耗的减少和通气效率的损害。最终，由于适应机制不能再补偿心功能的丧失，患者无法忍受传统的神经激素拮抗剂，因此可以观察到全身血压的降低。这些患者显然值得仔细考虑的先进治疗，包括LVAD放置和h预后预计比心脏移植或LVAD治疗后更差，可能仍然是先进治疗的候选者。顽固性室性心律失常、复杂成人先天性心脏病(ACHD)或限制性汽车肌病患者属于这一类。

因此，在移植或LVAD放置评估过程的第一阶段，必须回答一个问题：患者在指定的药物治疗中的预后是否足够差，应该考虑先进的治疗？换句话说，是否需要心脏移植或LVAD放置？评价过程 是否需要心脏移植或lvad放置（心脏是否需要机械支持或置换）？作为 先前提到的，一些文件概述了心脏移植和MCS的评估过程。2006年的ISHLT指南将心肺压力测试数据和风险评估分数放在了清单过程的最前沿。

如前所述，晚期心衰的体征和症状是至关重要的，因为它们决定了预后不良。虽然这些工作大部分是由推荐提供者完成的，但重新评估必须由高级HF团队进行重新评估，以优化候选人的选择和最小化错误的机会。一些工具更适合高级心衰中心使用，因为对结果的解释取决于经验和专业知识。这些工具主要包括有创血流动力学评估和汽车-双肺压力测试。在先前发表的文献中，来自右心导管检查的血流动力学数据的作用仅限于确定肺动脉高压的存在、严重程度和可逆性。2013年ISHLT的LVAD治疗指南也不认可任何特定的血流动力学标准但确实强调了在考虑LVAD放置之前确定心脏移植的候选资格的必要性。与ISHLT和LVAD指南相比，2018年生效的OPTN心脏移植状态标准优先考虑了血流动力学比较和MCS的需求。

虽然移植中心可以自行决定将患者加入等候名单，但现在需要满足严格的血流动力学标准，才能列出处于特定状态的患者。有6个活动状态，它们将在本文档后面详细讨论。如果患者已经通过某种机械循环方式(如体外膜氧合、心室辅助装置、主动脉内球囊泵等)进行了移植，则可以处于两种最优先考虑的状态，或者如果他们有顽固性双室性心动过速。以前，使用高剂量微形管和需要使用Swan-Ganz导管进行有创血流动力学监测的住院患者可以被列为最优先考虑的状态。在目前的政策下，他们只能被列为状态3，并且只有在满足以下血液名称标准：1)收缩压 15mmHg。要扩展状态3，程序必须进行演示 患者不能停用肌力药物，因为在状态到期后48小时内断奶尝试导致以下情况之一：1)当前医疗方案的心脏指数值为2.5 mmol/l；和5) 混合静脉血氧饱和度在家中使用肌力药物的患者，以前有资格获得第二优先级状态，现在只有资格获得第4级状态。

因此，很明显，在目前的范式下，移植评估通常需要包括右心导管检查，以回答以下问题，低心输出量是否存在？心脏是否如此虚弱，需要帮助或更换？如果答案是否定的，候选人仍然可以被列出，但他们的优先级将会更低。当然，所有的临床、实验室和影像学数据都在先进的心衰中心进行了彻底的审查。所有潜在的可逆性情况都必须得到妥善处理(消融持续性房颤或频繁的心室异位搏动，存在左束支阻滞或强制右心室起搏的心脏再生，纠正严重的二尖瓣反流和主动脉狭窄，冠状动脉疾病的血运重建等)。