作者：边涛   延庆区儒林社区卫生服务中心

降脂治疗是缺血性卒中二级预防的基石，但其带来的心血管保护作用依赖于长期、甚至终身的坚持。然而，在真实世界中，患者对降脂治疗的依从性并不理想，停药或间断服药现象普遍存在，这极大地削弱了预防效果，显著增加卒中复发风险。因此，如何有效管理患者的长期依从性，已成为临床工作中与制定治疗方案同等重要的挑战。本文分析影响依从性的关键因素，并探讨提升依从性的系统性策略。

影响患者长期依从性的因素是多层次、复杂的。首先，患者层面的因素至关重要：1. 认知不足：许多患者并未真正理解卒中复发的高风险性，以及降脂治疗对于预防复发的根本重要性。他们可能将降脂药视为“降压药”一样的短期对症药物，一旦感觉良好或血脂化验单“正常”便自行停药。2. 对副作用的担忧：对他汀类药物的肌肉酸痛、肝损伤等潜在副作用的恐惧，是导致停药最常见的原因之一。媒体或网络上的不全面信息可能放大这种恐惧。3. 经济负担：某些降脂药物，特别是新型药物如PCSK9抑制剂，费用较高，可能给患者带来持续的经济压力。4. 遗忘与用药方案复杂：尤其是老年患者，合并用药多，健忘，复杂的用药方案会降低依从性。

其次，医疗系统与医生层面的因素也不容忽视：1. 医患沟通不充分：医生工作繁忙，可能未能花费足够时间向患者解释疾病风险、治疗的必要性和长期性，以及如何处理副作用。2. 缺乏系统性的随访管理：出院后缺乏定期的提醒、随访和监测，患者处于“失联”状态，问题无法被及时发现和解决。3. 治疗方案不够个体化：未能充分考虑患者的合并症、经济状况和个人偏好，开具了患者难以耐受或负担的方案。

针对这些障碍，提升长期依从性需要一个系统性的、多方协作的管理策略。核心策略一：强化患者教育与沟通。这是提高依从性的基石。教育不应是单向的灌输，而应是互动式的。医生需用生动的比喻（如“他汀就像给血管刷防锈漆，需要持续维护”）让患者理解降脂治疗的预防本质。要主动、坦诚地讨论可能出现的副作用，告知其发生率很低，且多数轻微可逆，并指导患者一旦出现症状应如何应对（如及时咨询医生而非直接停药），消除不必要的恐惧。

核心策略二：优化治疗方案，促进个体化与简化。在疗效相当的情况下，优先选择每日一次服药的长效制剂，简化用药方案。对于担心副作用或出现不耐受的患者，积极寻找解决方案，如换用另一种他汀、降低剂量、隔日服药，或采用他汀联合依折麦布的低剂量方案，而不是轻易放弃治疗。对于经济困难的患者，在选择药物时应充分考虑其支付能力。

核心策略三：建立有效的长期随访与支持系统。理想的模式是建立卒中二级预防随访门诊或档案，由专科医生、护士、临床药师共同管理。定期（如每3-6个月）通过门诊、电话或网络方式进行随访，不仅复查血脂、监测安全性，更要询问服药情况，评估依从性。利用现代技术，如手机用药提醒App、微信随访群等，可以低成本、高效率地加强医患联系，提供及时支持。

核心策略四：家庭与社会支持。鼓励家属参与患者的疾病管理过程，了解长期服药的重要性，在日常生活中起到提醒、督促和情感支持的作用。同时，将生活方式干预与药物治疗相结合，当患者通过健康生活方式感受到整体健康状况改善时，会更愿意坚持包括服药在内的全面管理方案。

总之，缺血性卒中患者降脂治疗的长期依从性管理是一个贯穿始终的动态过程。它要求临床医生从单纯的“开药者”转变为患者教育的沟通者、个体化治疗方案的设计者和长期管理的伙伴。通过加强教育、优化治疗、系统随访和调动社会支持，构建一个支持性的管理环境，才能有效克服依从性障碍，确保降脂治疗的预防效果得以实现，最终将卒中复发的风险降至最低。