作者：欧小虹北京市海淀医院

脑血管病，泛指脑部血管的各种疾病，包括脑动脉粥样硬化、血栓形成、狭窄、闭塞、脑动脉炎、脑动脉损伤、脑动脉瘤、颅内血管畸形、脑动静脉瘘等，其共同特点是引起脑组织的缺血或出血性意外，导致患者的残疾或死亡。脑血管病是中老年人最主要和常见疾病原因之一，与心血管病、恶性肿瘤成为三大主要死因，其发病率占神经系统总住院病例的1/4~1/2。
1、脑动脉瘤外科治疗进展
脑动脉瘤系脑动脉壁瘤样异常突起，年发生率为（6~35）/10万，好发年龄为40~60岁。 在众多脑血管疾病中， 动脉瘤破裂出血仅次于脑血栓和高血压脑出血，居第3位，占蛛网膜下腔出血的 60%以上，因此脑动脉瘤的治疗成为目前神经外科重要的研究方向。目前，脑动脉瘤手术治疗的发展和进步主要体现在以下几个方面：
(1)脑动脉瘤的杂交手术：经典的治疗方案是采用开颅手术夹闭动脉瘤的治疗方式，但随着介入技术的发展， 血管内栓塞术治疗脑动脉瘤已成为目前热门的治疗方式。而近几年来，杂交手术治疗方案愈发成熟，其充分整合了开颅与介入治疗的优势，并有效地弥补二者的不足，尤其对于颅内巨大动脉瘤和复杂动脉瘤，其应用能更安全，成功率更高。有研究表明，杂交手术是复杂颅内动脉瘤载瘤动脉重塑手术的理想选择。
(2)脑动脉瘤的搭桥手术：目前，神经外科搭桥手术日臻成熟，随着国内外神经外科专家通过经幕上或幕下手术入路完成复杂的颅内-颅外方式或颅内颅内血管搭桥术，从而为该手术方式治疗巨大的、无法直接塑性夹闭的动脉瘤奠定了巨大的优势，并成为血管病领域的神经外科医师必须掌握的手术技能。
(3)术中唤醒行脑动脉瘤夹闭术：术中唤醒麻醉 指在手术过程中的某个阶段要求患者在清醒状态下配合完成某些神经测试及指令动作的麻醉技术，主 要包括局部麻醉联合镇静或真正的术中唤醒全麻技术。 神经外科术中唤醒技术主要应用于功能区的肿瘤和血管病变。 近期有研究利用术中唤醒技术成熟完成一系列脑动脉瘤夹闭术，并取得了显著的成效。
(4)神经内镜辅助下脑动脉瘤夹闭术：神经内镜技术是微创神经外科理念的突出代表。神经内镜技术处理神经系统疾病，具有创伤小、安全度高、恢复 快和费用低等优点。近年来，神经内镜技术越来越多的被应用到脑动脉瘤夹闭手术上。
(5)锁孔技术行脑动脉瘤夹闭：锁孔手术同样是微创神经外科的重要组成部分，该技术主要通过暴露合适的小骨窗（直径 2~3 cm）进行显微外科操作， 锁孔手术强调术前术后精心的诊断和处理， 应尽量减少对颅内结构的暴露和损伤，以期至少达到与标 准显微外科手术一样的疗效。近期，福建医科大学附属第一医院神经外科成功完成一侧翼点入路行双侧脑动脉瘤的锁孔手术，并获得较好的治疗效果。对于合并颅内血肿的脑动脉瘤患者，我们通过锁孔技术开颅夹闭术，发现与去骨瓣开颅夹闭动脉瘤相比，该技术创伤小、效果佳，得到国内外同行的一致认可。尽管在外科手术治疗动脉瘤技术方面取得了长足的进步，但目前仍存在一些尚需进一步研究和解决的问题：①研究人员发现未破裂动脉瘤与健康颞 浅动脉的基因表达不一样，但候选基因数量众多，目前尚未找到动脉瘤特异性基因；②对于动脉瘤破裂的危险因素，如年龄、家族史、吸烟等，是目前的研究热点， 但人们目前尚未制定出统一的评分标准；③对于一些特殊类型的脑动脉瘤，如脑动脉瘤合并缺血性病变、血泡样动脉瘤等，其手术治疗方案仍然存在巨大挑战。
2、自发性脑出血外科治疗进展
(1)血肿扩大的结与解：
目前对于脑出血血肿扩大的定义尚无统一标 准，不同研究中心有不同定义标准，如INTERACT2 研究采用血肿增长率＞33%或血肿增长量＞12.5 mL作为血肿扩大标准，而ATACHⅡ研究定义为血肿增长率≥33%，STOP-QUST研究采用血肿增长率量＞33%或血肿增长量＞6 mL。研究发现，脑出血早期血肿扩大的发生率为14%~38%。通过对不同的危险因素进行分析，可以有效地预测血肿发生的可能。血肿扩大的危险因素主要包括：①发病时间：血肿扩大多发生在病后3~6h，以6 h内最常见，6h后相对较少，24h后罕见，部分患者发生时间不明；②基础出血量：30 mL和10 mL的对比；③出血部位：脑室出血和脑叶出血的对比；④影像学特征：出现以下情况，血肿容易出现扩大。 CTA/CT 增强扫描：点征，血肿内有高密度亮点；渗漏征，造影剂注射结束后出现渗漏。 CT平扫：血肿边缘不规则和混合密度征、岛征、黑洞征、混杂征、漩涡征、液平面；⑤实验室检测：凝血功能[纤维蛋白原降低，D-二聚体升高，国际标准化比值（INR）指数>1.5、血小板数量异常]，验证指标包括白细胞 数量升高、白细胞介素-6（IL-6）升高、C-反应蛋白升高、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）升高、MMP-9 升高、C-Fn 升高和 SCD163 下降；⑥临床特征：INTERACT1研究显示，早期降血压治疗可以分别在第4小时减少血肿扩大绝对体积3.4 mL，在第6小时减少1.7 mL，可在一定程度上改善其预后，但需要可靠依据。如何有效预防血肿扩大呢？研究表明：早期血肿扩大直接影响死亡率。血肿每增加10%，死亡率上升5% ；血肿量每增加1 mL， 改良Rankin量表(mRs)评分（由独立生活转向无法自理的可能性）增加7%。 ATACH-Ⅱ研究团队发现非强化CT征象预测血肿扩大是可靠的， 强化降压未能防止血肿扩大或改善患者预后。氨甲环酸似乎也不能通过预防血肿扩大来改善患者预后。
(2)外科治疗的利与弊：
弊端：2015 年美国心脏协会/联合美国卒中协会指南指出：对于多数幕上脑出血患者而言，手术的有效性尚不明确（Ⅱb类推荐，A级证据）；患者病情恶化前早期进行血肿清除术并没有显著的优势（Ⅱb类推荐，A 级证据；新增推荐内容）。
利处：最新研究发现，GCS 评分10~13分或血肿量比较大的患者可以获益。另有研究发现：脑室内注射 rt-PA 对整体队列研究组的临床结果没有影响（mRs 评分>3分），但是第180天时间点的死亡率显著降低了10%。对脑室内出血的出血量＞20 cm3 的患者予以脑室内注射 rt-PA显著改善功能评分结果（mRs 评分 0~3 分）；MISTIE 组织通过研究发现：微创血肿清除+阿替普酶的注入对于脑出血患者是安全的，但可能会增加无症状出血的风险；微创血肿清除+阿替普酶的注入可作为外科治疗的一种方案。因此，微创技术血肿清除术为脑出血患者的治 疗带来新的曙光。MIETIE组织Ⅲ期临床试验提示：对于中到大量的颅内血肿，微创治疗并不能改善患者出血后1年的预后，但能减少患者的死亡率。这提示术后血肿残留的情况，与患者的预后有较大的关系。鉴于此，我们开展了国家卫健委立项的课题研 究项目——自发性脑出血患者早期危险分层与提前外科干预策略的多中心前瞻性队列研究， 旨在实现多维度的脑出血患者早期危险分层，明确早期提前外科干预可能获益的亚组患者及最佳手术时机，建立以神经导航辅助下内镜治疗为主的微创治疗模式及其临床价值。目前已经有31家临床中心参与到该研究项目中，并希望在3年内获取有意义的数据。
3、脑动静脉畸形诊疗新进展
动静脉畸形（AVM）是一种先天性局部脑血管发生学上的变异。在病变部位脑动脉和脑静脉之间缺乏毛细血管，致使动脉与静脉直接相通，形成动静脉之间的短路，导致一系列脑血流动力学的紊乱。临床上常表现为反复的颅内出血、部分性或全身性癫痫发作、短暂性脑缺血发作和进行性神经功能障碍，也是引起颅内自发性蛛网膜下腔出血的第二位病因。AVM发生率为动脉瘤的1/7~1/4，男性为女性的2倍，年龄高峰为20～39岁，平均年龄为25岁，60岁以上者不足5%。 因此，60岁以上的脑出血和蛛网膜下腔出血应首先考虑高血压和动脉粥样硬化等病因。研究发现，AVM的发生可能与基因相关。患者一级亲属发病率有所升高，但不显著。因此，对于AVM患者而言，不支持对其亲属行筛选性体检。另有研究表明，AVM 患者随着年龄的增长，虽其出血量较少，但出现动脉瘤及引流静脉曲张和狭窄的概率明显增加。这意味着AVM一经发现，应及时进行处理。治疗AVM 时应个体化评估出血风险，对于存在单静脉引流、流出道狭窄、合并动脉瘤等情况的患者应积极行干预治疗。治疗目的在于避免出血或再出血的风险、控制癫痫的发生和减轻功能障碍。同时注重多学科合作，将神经外科、血管介入、放射治疗、药物保守等治疗方式整合在一起，共同协作，以达到完全闭塞或控制症状的目的。近年来，得益于影像技术（如功能核磁、经颅磁刺激、术中核磁、术中B超）的发展，以及手术技术（如临时阻断加电生理监测、术中导航结合电生理技术治疗）的进步，AVM的预后效果明显改善。
对Ⅳ、Ⅴ级 AVM，因治疗效果不佳，处理方式仍存在一定争议。美国心脏病协会认为对于大的、伴有深静脉引流的复杂Ⅳ、Ⅴ级 AVM 建议保守治疗。 随着大家对AVM自然史的进一步认识和多学科相关技术的发展，一部分学者认为对于Ⅳ、Ⅴ级的AVM可以通过联合治疗后取得良好预后。其治疗指征包括：出血、进行性神经功能恶化、难治性癫痫、和伴随其他严重的症状。Narayanan 等认为对于Ⅳ、Ⅴ级 AVM 患者的治疗首先需要考虑结合自然病史确定患者是否需要治疗。 显微外科和放射治疗常常作为一线治疗，而介入栓塞治疗作为术前辅助治疗。药物治疗主要包括：四环素抑制金属蛋白酶，目前处于Ⅰ期临床实验阶段；21-氨基类固醇减少组织放射损伤（用于放疗患者），目前处于动物试验阶段；静脉注射 腺病毒载体血清 9 抗血管生成， 目前处于动物实验阶段。
4、脑深部海绵状血管瘤治疗进展
脑海绵状血管瘤（CM）是一种脑血管畸形性疾病，由大小不等的血管窦所组成，管壁与毛细血管壁相似，多发生在大脑各叶、脑室壁、鞍区、桥小脑脚、小脑及硬脑膜上。血管瘤大小不等，小者数毫米，大者直径可达3~4cm，呈鲜红色或草莓状，易自发出血或形成血栓。 脑深部CM，包括基底节区、丘脑、脑干CM，占颅内CM的9%~35%。有文献报道，脑深部CM出血率高于浅表CM。脑深部CM出血后，患者出现永久性神经功能缺损率为15%~33%。 因此，如何治疗脑深部 CM 成为我们关注的重点。手术治疗指征包括反复出血、病变增大，药物难治性癫痫，功能缺损逐渐进展，评估提示风险在可接受范围内。术前评估：Lawton 等根据病变大小、 是否过中轴线、是否合并静脉畸形、患者年龄、出血史等，提出脑干CM手术治疗危险评估的分级系统，得分越高预后越差。DTI 技术的运用，能够术前明确 CM与白质内纤维束的空间关系，为术前风险评估提供重要依据，是目前研究的热点之一。脑干CM-DTI 评估：评估病变切除的可能性（CM 与脑干密集的纤维束的关 系以及纤维素的完整性）；对于未累及脑干表面或四 脑室室管膜的病变，可选择安全手术入路。 首都医科大学附属北京天坛医院对56例皮质脊髓束周围的 CM 患者行统计学分析发现：脑深部 CM 及病变到皮 质脊髓束的距离是长期运动功能缺损的危险因素。手术入路考虑因素：功能皮质、皮质下纤维束、 脑沟、脑室等自然腔隙，是否累及室管膜或蛛网膜，血肿腔形成的通道，合并的静脉畸形。 处理原则：尽量利用自然腔隙，避免损伤功能脑组织。