作者：乔蕾 北京市西城区广安门外街道车站西街社区卫生服务站

一项由华西医院的基础研究，采用全细胞膜片钳技术比较了大鼠HIT-T15细胞、心肌细胞和血管平滑肌细胞对格列喹酮、格列齐特和格列苯脲的敏感性，这个IC50值指药物能抑制KATP通道的50%最大剂量。剂量愈小说明抑制作用愈大。
结果表明：格列本脲对分布在各组织上的KATP通道无选择性，而且敏感性极高；而格列喹酮对在各组织上的KATP通道具有高选择性，是数量级的差距，提示可能会减少心血管风险。
多数口服药经肾脏排泄，而格列喹酮肾脏排泄率同类最低仅5%，不增加肾脏负担，欧洲共识推荐CKD1-5期全程可用，对于主要经肾脏排泄的药物(如格列美脲、格列齐特、西格列汀等)，当肾功能不全时，肾小球滤过率下降，排泄途径受阻，易造成药物或其代谢产物在体内蓄积，导致低血糖、乳酸酸中毒等不良反应。
我国指南对肾功能不同阶段患者使用推荐， 格列喹酮、瑞格列奈、利格列汀CKD1-5期全程可用。常用降糖药物二甲双胍普通片、阿卡波糖等都有胃肠道不良反应，DPP-4i胃肠道不良反应发生率约3%。临床中很多药物的不良反应都有消化道反应，格列喹酮对于合并消化道疾病的患者，可以改善胃粘膜、十二指肠粘膜、胰腺细胞和肝细胞的能量供应过程，对胃肠道有一定保护作用，我想这对或者使用刺激消化道药物（如阿司匹林、非甾体抗炎药）的患者或者老年患者也是至关重要的，66名合并消化道疾病（消化性溃疡、慢性胰腺炎和肝硬化）的糖尿病患者使用格列喹酮不仅显著降低血糖，还可显著改善胃粘膜、十二指肠粘膜、胰腺细胞和肝细胞的能量供应过程。研究中，格列喹酮改善代谢紊乱并刺激机体器官的修复过程，改善改善肝脏、胰腺和胃十二指肠的蛋白合成过程。
2018WHO指南：磺脲类是与二甲双胍联合用药首选，SU降糖疗效优于 DPP-4 抑制剂和SGLT-2抑制剂，SU安全性得到多个临床验证低血糖风险：格列喹酮＜其他SU
肾脏安全：格列喹酮=利格列汀＞其他SU＞DPP-4抑制剂格列喹酮药物相互作用少、胃肠道耐受性佳。
20版CDS指南：口服降糖药不达标后，可采取口服药联合胰岛素进行常规或强化治疗，在口服降糖药逐渐失去控制血糖能力的时候，可采用口服降糖药和中效或预混胰岛素的联合治疗。
当联合治疗效果仍差时，可完全停用口服药，改为胰岛素替代治疗，采用每日多次胰岛素注射或连续皮下胰岛素输注。
LAPTOP研究设计:OAD控制不佳者起始
24-周，随机，多中心，开放，平行组研究
364例未曾接受过胰岛素治疗的T2DM，FBG 120 mg/dL (6.7 mmol/L) ， HbA1c 7.5%-10.5%来得时加口服降糖药组A1C基线至终点的降低幅度远大于预混胰岛素组，分别降低1.64％和1.30 %; p<0.0005。The mean daily dosewas 3.4 0.5 mg for glimepiride and1,894.5 475.1 mg for metformin。
综上：在病程较长的患者中，联用胰岛素的基础上保留磺脲类药物，不仅可根据患者血糖情况灵活调整，还可减少患者注射次数，更易被患者接受。短效磺脲类药物联用基础胰岛素不仅可改善血糖情况和血糖波动，而且对血流动力学和改善心脑血管事件都有着正向影响。因此，磺脲类药物在需要治疗的患者中仍然起着不可缺少的作用。
给患者合理的个体化治疗，即在合适的时间内选择合适的药物（或联合用药），以合适的剂量、灵活的方案调整和最低的价格，来实现最大的效益和最低的风险，无论治疗方案如何更迭，二甲双胍（缓释片）仍是各大指南推荐治疗首选，低血糖风险：格列喹酮＜其他SU
肾脏安全：格列喹酮=利格列汀＞其他SU＞DPP-4抑制剂格列喹酮药物相互作用少、胃肠道耐受性佳。国内外指南推荐：磺脲类是与二甲双胍联合用药首选：降糖疗效优于新型药物，安全性历经临床检验，在病程较长的患者中，1针+3片的联合方案（长效胰岛素+糖适平）降糖幅度与多次胰岛素注射相当，低血糖发生率更低。新共识指出，2型糖尿病的血糖管理应以患者为中心，以预防并发症、提高生活质量为目标。这个图就总结了如何实现这一目标的原则。在血糖管理方案的制定过程中，应充分考虑患者的特点（如生活方式、合并症等），影响治疗选择的因素（如个体化的HbA1c目标、不良反应等），让患者参与到方案的制定过程中来，制定明确的血糖管理目标，定期随访并监测患者的情况，定期回顾并及时调整血糖管理方案。其中最重要的就是对患者特点的评估和对影响治疗选择特定因素的考量。