作者：王丽杰 北京市通州区玉桥街道玉桥社区卫生服务站

 
在最新2020年CDS指南中提示，我国糖尿病患病率已达到了11.2%，而据IDF推测，至2030年我国糖尿病人群预计达1.4亿人。患病人群基数十分庞大。
而其中，随着糖尿病疾病进展、甚至是在糖尿病前期，就同时并发糖尿病神经病变的患者也不在少数，研究显示，我国远端对称性多发性神经病变DSPN患病率达53%，更有国外研究显示这一数字可达75%。而对于糖尿病患者来讲，约半数在最终会发生DSPN。
糖尿病神经病变的分型，可分为：弥漫性神经病变、单神经病变、神经根神经丛病变；其中弥漫性神经病变又可进一步分为DSPN 远端对称性多发性神经病变与自主神经病变。远端对称性多发性神经病变DSPN 可简单定义为是排除其他原因后，糖尿病患者出现的周围神经功能障碍相关的症状和（或）体征 。
相比于其他类型，远端对称性多发性神经病变（DSPN）是最常见的类型 ，占糖尿病神经病变的 75%。也被一些学者称为糖尿病周围神经病变。
值得注意的是，50%的糖尿病患者会出现 DSPN 导致的疼痛（亦称为痛性 DSPN），这广泛、严重的影响着患者的生活。
DSPN一般表现为对称性、多发性、感觉神经病变，最开始影响下肢远端，随着疾病的进展，逐渐向上发展，形成典型的“袜套样”和“手套样”感觉。早期症状包括疼痛和感觉异常。
痛性 DSPN表现为灼痛、电击样痛和锐痛；其次是酸痛、瘙痒、冷痛和诱发性疼痛。
感觉异常包括麻木、位置觉异常。
此外，多达 50% 的 DSPN可能是无症状的 ，如果未被识则患者有受伤危险
这种疼痛的发生机制，错综复杂，相互影响。在指南和共识中，从感觉传导通路的角度，大概归纳为两个部分，即上行传导功能增强、与下行系统抑制降低
首先上行传导功能增强，包括了两个方面：外周敏化与中枢敏化，其中中枢敏化是一个重要的核心环节，经过反复或足够强烈刺激，使得脊髓和脊髓上区域兴奋性异常升高，或者突触传递增强，导致伤害性通路变敏感。而其中，多种离子通道异常在这一环节参与其中，例如钙离子通道。
 我们来详细看一下整个Ca2+通道的改变引起中枢敏化全过程：在神经损伤或病变的作用下，脊髓背角电压门控钙通道 2-亚基*过度表达，从而引起钙离子通道异常开放，导致钙离子内流异常增加，膜电位的改变，则使突触前膜的神经递质过度释放，神经元过度兴奋，从而大量递质作用于突触后膜，放大痛觉信号，引起痛觉过敏和超敏。此外，疼痛下行抑制功能受损，同样会引起异常疼痛发生。并与上行通路一同，放大疼痛信号。
对于糖尿病神经病变治疗，可以归纳为从病因治疗和疼痛管理方面进行药物干预：有效的疼痛及伴随症状管理，也是重要的一环，指南推荐了包括了以普瑞巴林为例的Ca2+通道抑制剂的抗惊厥药物、和抗抑郁药物等。与此同时，同时还要酌情配合康复、心理、物理治疗， 最终恢复机体功能，降低复发率，提高生活质量。
在疼痛管理部分，共识强调了对于疼痛应尽早进行药物管理。并给出了优先次序建议：
1.治疗糖尿病神经病理性疼痛，应考虑首先选用普瑞巴林或度洛西汀。（A
2.考虑到患者的社会经济情况、共患病和潜在的药物相互作用，加巴喷丁也可以作为一种有效的初始治疗药物。（B）
3. 三环类抗抑郁药也可有效减轻糖尿病患者的神经病理性疼痛，但其具有较高的发生严重不良反应的风险，故应谨慎使用。（B）
4. 鉴于成瘾和其他并发症的高风险，阿片类药物，包括他喷他多和曲马多，不推荐作为治疗DSPN相关疼痛的一线或二线药物。（E）
治疗方面，首先选择的人工合成类似物，靶向我们刚刚提到的，中枢敏化中核心原因（表达上调引起敏化的）钙通道 ɑ2-δ 亚基， 结合后，能够有效调整钙离子通道异常，控制神经递质释放，抑制中枢敏化。因此国内外，国际权威指南均将普瑞巴林作为糖尿病周围神经病理性疼痛的一线、首选。并且，普瑞巴林既可以单药使用，又可以联合其他不同机制的药物联合应用，广泛用于治疗糖尿病周围神经病理性疼痛中。