作者：魏妤 首都医科大学附属北京朝阳医院(西院)

距上一版的《中国成人血脂异常防治指南2007》九年有余。近十年间，血脂领域整体而言有较多进展，无论是新型降脂药物的研发，还是血脂管理的策略，都有一定更新。尽管在个别问题上仍存在些许分歧，有待进一步探讨，但总体方向基本一致。基于血脂领域的新进展，中国血脂异常防治指南修订组于2014年3月23日召开“血脂指南修订联合会委员全体成员工作会议”，启动指南的修订。

我国成人血清总胆固醇（TC）平均为 4.50 mmol/L，高胆固醇血症的患病率4.9%；甘油三酯（TG）平均为 1.38 mmol/L，高 TG 血症的患病率 13.1%；高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）平均为 1.19 mmol/L，低 HDL-C 血症的患病率 33.9%；中国成人血脂异常总体患病率高达 40.40%，较 2002 年呈大幅度上升；人群血清胆固醇水平的升高将导致2010 年-2030 年期间我国心血管病事件约增加 920 万；我国儿童青少年高胆固醇血症患病率也有明显升高，预示未来中国成人血脂异常患病及相关疾病负担将继续加重。

危险分层、干预靶点和治疗目标值：要点提示：依据ASCVD发病危险采取不同强度干预措施是血脂异常防治的核心策略。总体心血管危险评估是血脂异常治疗决策的基础;总体心血管危险评估应按推荐的流程进行；对年龄低于55岁人群应关注心血管病余生危险。

血脂异常危险评估方面，2007版血脂指南提出用“缺血性心血管病”（冠心病和缺血性卒中）发病危险来反映血脂异常及其他心血管病主要危险因素的综合致病危险。2016版血脂指南增加了对10年ASCVD总体发病风险为中危且年龄＜55岁的人群进行ASCVD余生危险评估的建议，以利于早期识别ASCVD余生危险为高危的个体，并进行积极干预。

新指南更新了血脂异常筛查要点，血脂检查的重点对象为 :（1）有 ASCVD 病史者。（2）存在多项 ASCVD 危险因素（如高血压、糖尿病、肥胖、吸烟）的人群。（3）有早发性心血管病家族史者（指男性一级直系亲属在 55 岁前或女性一级直系亲属在 65 岁前患缺血性心血管病），或有家族性高脂血症患者。（4）皮肤或肌腱黄色瘤及跟腱增厚者。

符合下列任意条件者，可直接列为高危或极高危人群

极高危：ASCVD患者

高危：（1）LDL-C≥4.9 mmol/L或TC≥7.2 mmol/L（2）糖尿病患者1.8 mmol/L≤LDL-C＜4.9 mmol/L（或）3.1 mmol/L≤TC＜ 7.22mmol/L且年龄≥40岁。

新指南强调调脂治疗需要设定目标值（I 类推荐，C 级证据）若取消调脂目标值则会严重 影响患者服用调脂药的依从性。从调脂治疗获益的角度来说，长期坚持治疗最为重要。调脂达标值要求：凡临床上诊断为 ASCVD（包括急性冠状动脉综合征、稳定性冠心病、血运重建术后、缺血性心肌病、缺血性卒中、短暂性脑缺血发作、外周动脉粥样硬化病等）患者均属极高危人群。而在非 ASCVD 人群中，则需根据胆固醇水平和危险因素的严重程度及其数目多少，进行危险评估，将其分为高危、中危或低危，由个体心血管病发病危险程度决定需要降低 LDL-C 的目标值。不同危险人群需要达到的 LDL-C/ 非 -HDL-C 目标值有很大不同（见下表， I 类推荐，B 级证据）。极高危患者定义为所有 ASCVD 患者，目标值为 LDL-C ≤ 1.8 mmol/L。如果由于基线值较高，就尽量降 50% 。 高危患者的定义糖尿病患者 AND LDL-C ≥ 1.8 mmol/L AND 年龄 ≥ 40 岁 ；高血压患者 AND LDL-C ≥ 2.6 mmol/L AND 2 个危险因素 ；高血压患者 AND 3 个危险因素 。高危患者的目标值是 LDL-C ≤ 2.6 mmol/L；中低危患者目标值是 LDL-C ≤ 3.4 mmol/L。

血脂异常治疗原则：

1、临床上应根据个体 ASCVD 危险程度，决定是否启动药物调脂治疗。

2. 将降低 LDL-C 水平作为防控 ASCVD 危险的首要干预靶点，非-HDL-C可作为次要干预靶点。

3. 调脂治疗需设定目标值：极高危者 LDL-C<1.8 mmol/L；高危者 LDL-C<2.6 mmol/L；中危和低危者 LDL-C<3.4 mmol/L。

4. LDL-C 基线值较高不能达目标值者，LDL-C 至少降低 50%。极高危患者 LDL-C 基线在目标值以内者，LDL-C 仍应降低 30% 左右。

5. 临床调脂达标，首选他汀类调脂药物，起始宜应用中等强度他汀，根据个体调脂疗效和耐受情况，适当调整剂量，若胆固醇水平不能达标，与其他调脂药物联合使用。

其他血脂异常的干预：

TG≥1.7mmol/L（150mg/dl）时，首选非药物干预措施，包括治疗性饮食，减轻体重，减少饮酒。TG水平轻、中度升高[2.3～5.6mmol/L(200-500mg/dl)]，为了防控ASCVD危险，虽然以降低LDL-C水平为主要目标，但同时应强调非-HDL-C需达到基本目标值。严重高TG血症患者，即空腹TG≥5.7mmol/L（500mg/dl）首先考虑使用主要降低TG和VLDL-C的药物。对于HDL-C＜1.0mmol/L（40mg/dl）者，主张控制饮食和改善生活方式。是风险评估参数，而非药物干预靶点。

血脂异常筛查：

早期检出血脂异常个体，监测其血脂水平变化，是有效实施 ASCVD 防治措施的重要基础；建议 20~40 岁成年人至少每 5 年测量 1 次血脂（包括 TC、LDL-C、HDL-C 和 TG）；建议 40 岁以上男性和绝经期后女性每年检测血脂；ASCVD 患者及其高危人群，应每 3~6 个月测定 1 次血脂。因ASCVD 住院患者，应在入院时或入院 24 h 内检测血脂。

血脂检查的重点对象：

有 ASCVD 病史者；存在多项 ASCVD 危险因素（如高血压、糖尿病、肥胖、吸烟）的人群；有早发性心血管病家族史者（指男性一级直系亲属在 55 岁前或女性一级直系亲属在 65 岁前患缺血性心血管病），或有家族性高脂血症患者；皮肤或肌腱黄色瘤及跟腱增厚者。

调脂药物治疗：

他汀类药物是血脂异常药物治疗的基石；推荐将中等强度的他汀作为中国血脂异常人群的常用药物；他汀不耐受或胆固醇水平不达标者或严重混合型高脂血症者应考虑调脂药物的联合应用；注意观察调脂药物的不良反应。

胆固醇吸收抑制剂依折麦布能有效抑制肠道内胆固醇的吸收。

IMPROVEIT 研究表明 ACS 患者在辛伐他汀基础上加用依折麦布能够进一步降低心血管事件。SHARP 研究显示依折麦布和辛伐他汀联合治疗对改善慢性肾脏疾病患者的心血管疾病预后具有良好作用。

依折麦布推荐剂量为 10 mg/d，其安全性和耐受性良好，不良反应轻微且多为一过性， 主要表现为头疼和消化道症状， 与他汀联用也可发生转氨酶增高和肌痛等副作用，禁用于妊娠期和哺乳期。

调脂药物的联合应用，调脂药物联合应用可能是血脂异常干预措施的趋势，优势在于提高血脂控制达标率，同时降低不良反应发生率。由于他汀类药物作用肯定、不良反应少、可降低总死亡率，联合调脂方案多由他汀类与另一种作用机制不同的调脂药组成。针对调脂药物的不同作用机制，有不同的药物联合应用方案。

他汀与依折麦布联合应用，两种药物分别影响胆固醇的合成和吸收，可产生良好协同作用。IMPROVE-IT  和 SHARP 研究分别显示 ASCVD 极高危患者及 CKD 患者采用他汀与依折麦布联用可降低心血管事件。对于中等强度他汀治疗胆固醇水平不达标或不耐受者，可考虑中 / 低强度他汀与依折麦布联合治疗（ Ⅰ 类推荐，B 级证据）。

绝大多数人对他汀的耐受性良好，其不良反应多见于接受大剂量他汀治疗者；肝功能异常：主要表现为转氨酶升高，发生率约0.5%~3.0%，呈剂量依赖性。血清丙氨酸氨基转移酶（alanine aminotransferase，ALT）和（或）天（门）冬氨酸氨基转移酶（aspartate aminotransferase，AST）升高达正常值上限 3 倍以上及合并总胆红素升高患者，应减量或停药。对于转氨酶升高在正常值上限 3 倍以内者，可在原剂量或减量的基础上进行观察，部分患者经此处理后转氨酶可恢复正常。失代偿性肝硬化及急性肝功能衰竭是他汀类药物应用禁忌证。

他汀类药物相关肌肉不良反应包括肌痛、肌炎和横纹肌溶解。患者有肌肉不适和（或）无力，且连续检测肌酸激酶呈进行性升高时，应减少他汀类剂量或停药。他汀治疗可引起认知功能异常，但多为一过性，发生概率不高。荟萃分析结果显示他汀对肾功能无不良影响。他汀类药物的其他不良反应还包括头痛、失眠、抑郁以及消化不良、腹泻、腹痛、恶心等消化道症状。

新版指南的核心是：中等强度他汀起始治疗作为基石，不达标联合依折麦布。他汀「6 规则」，即剂量倍增，只能产生 6% 的降幅增加，所以说他汀初始剂量的量效比最好，后面再增加剂量产生的效果也有限。 用好中等强度的他汀，在此基础上联合依折麦布，这样的推荐，比起今年 ESC 血脂指南，联合的时机要更早了。这也是平衡了强化降低 LDL-C 的理念与现实安全性的一个举措。新指南结合了我国人群的经济状况、流行病学资料、临床研究最新证据，从临床实践出发，危险分层简洁方便、更适合临床应用，坚持胆固醇理论的基本原则、强调LDL-C的核心地位，以中等强度他汀为首选治疗，设定目标值，具有很强的可操作性和参考价值，更符合我国国情。