作者：王成恒 北京市西城区广外社区卫生服务中心小红庙站

经济性：对发展中国家而言，磺脲类药物目前比较新的降糖药更便宜，可能更易获取。在有心血管疾病的患者（SGLT2i，GLP-1RA）中，新型制剂确实有一些限制，它们通常是昂贵或低效的（DPP4i，SGLT2i），并且有自己的副作用，如胃肠道紊乱，胰腺炎和感染（SGLT2i）。体重影响：二甲双胍和磺脲类药物的药效学特征之间产生了潜在的协同作用，各自的体重减少和增加可能会相互抵消。因此，2018WHO和2017CDS指南共同强调磺脲类的联合地位。2017版CDS指南：胰岛素促泌剂仍作为单药治疗备选和二联治疗首选。2018WHO指南：

磺脲类可作为二甲双胍使用禁忌的一线备选或二甲双胍单药治疗血糖不达标（HbA1c≥7.0%）的联合首选（强烈推荐，中等质量证据。血糖管理的复杂性 在于降糖之外多种需要考虑的因素对磺脲类药物而言，最需要关注在哪些患者中使用更为有益？使用的技巧？能否避免低血糖和避免体重增加？兼顾疗效与安全：糖适平降糖疗效和其他磺脲类相当，低血糖风险低，
疗效：基线水平相当的情况下，在二甲的基础上联合各类磺脲，

降糖幅度相当时，格列喹酮组低血糖风险低于格列美脲，机制：格列喹酮半衰期仅1.5h，代谢产物无活性，体内不易蓄积，低血糖风险低。兼顾疗效与安全：二甲缓释片（卜可）+糖适平，降低HbA1c 1.7%，是阿卡波糖组两倍，严重低血糖发生人次和体重变化无差异。140例患者，74例男，66例女，平均年龄56岁， 随机分为二甲双胍(1500 mg/d)+格列喹酮(初始剂量为30 mg,2次/d)组70例和二甲双胍(1500 mg/d)+阿卡波糖(初始剂量为50mg,2次/d)组70例,维持治疗14周。112例2型糖尿病患者的随机对照研究，患者接受不同磺脲类药物治疗1年，观察体重的改变平均药物剂量：格列喹酮70mg/d，格列吡嗪9mg/d，格列齐特118mg/d，格列本脲7.5mg/d。2 型糖尿病患者95 例，分别使用格列喹酮和格列吡嗪治疗3周。体重影响小：糖适平不持续刺激胰岛β细胞。肾脏安全性高：多数口服药经肾脏排泄，糖适平肾脏排泄率仅5%，不增加肾脏负担，对于主要经肾脏排泄的药物(如格列美脲、格列齐特、西格列汀等)，当肾功能不全时，肾小球滤过率下降，排泄途径受阻，易造成药物或其代谢产物在体内蓄积，导致低血糖、乳酸酸中毒等不良反应。华西、协和等多中心研究组，纳入271例患者（平均年龄57岁）经糖适平治疗5个月（平均剂量85.3mg/d），新诊断患者5例，替换优降糖等其他SU类25例，多中心、自身对照临床试验：

10家医疗机构，271例T2DM患者，格列喹酮单药治疗5个月，日平均剂量112mg/d。剂量&疗效明确：糖适平每增加15.9mg,FPG下降1mmol/L，PPG下降2mmol/L。17版CDS指南：口服降糖药不达标后，可采取口服药联合胰岛素进行常规或强化治疗，在口服降糖药逐渐失去控制血糖能力的时候，可采用口服降糖药和中效或预混胰岛素的联合治疗。

当联合治疗效果仍差时，可完全停用口服药，改为胰岛素替代治疗，采用每日多次胰岛素注射或连续皮下胰岛素输注。确诊的 2 型糖尿病早期肾病患者86 例，其中男 49 例，女37 例，病程6年以上

尿白蛋白排泄率 20~200ug/min，经过 16 周的临床观察，三组患者的 HbA1C均比治疗前明显下降，差异有统计学意义（ P＜0.05 ），组间无统计学差异，糖适平组无一例发生低血糖。1针+3片的联合方案（中效胰岛素+糖适平）有效降低血糖,减少低血糖发生风险。在二甲和磺脲类药物基础上联用基础胰岛素，降糖效果和安全性均优于预混胰岛素治疗组，且可节省胰岛素用量，低血糖发生风险更低。给患者合理的个体化治疗，即在合适的时间内选择合适的药物（或联合用药），以合适的剂量、灵活的方案调整和最低的价格，来实现最大的效益和最低的风险。无论治疗方案如何更迭，二甲双胍（缓释片）仍是各大指南推荐治疗首选，低血糖风险：格列喹酮相对低肾脏安全：格列喹酮=利格列汀＞其他SU＞DPP-4抑制剂

格列喹酮药物相互作用少、胃肠道耐受性佳，国内外指南推荐：磺脲类是与二甲双胍联合用药首选：降糖疗效优于新型药物，安全性历经临床检验。在病程较长的患者中，1针+3片的联合方案（长效/中效胰岛素+糖适平）降糖幅度与多次胰岛素注射相当，低血糖发生率更低。