作者：葛常祝延庆区儒林社区卫生服务中心

肝功能不全是临床常见情况，与缺血性卒中共享某些危险因素（如代谢综合征）。对于合并肝功能不全的卒中患者，其降脂治疗策略需格外谨慎，需在有效预防卒中复发和避免加重肝损伤之间取得平衡。正确的药物选择与剂量调整是管理的关键。

首先需进行风险评估与分层。肝功能不全的程度直接影响决策。活动性肝病（如急性肝炎、失代偿期肝硬化、不明原因肝酶持续显著升高）是他汀类药物的禁忌证。对于慢性肝病稳定期（如代偿期肝硬化、非酒精性脂肪肝病）患者，其心血管风险通常很高，降脂治疗的潜在获益可能大于风险，但需个体化权衡。Child-Pugh分级可用于评估严重性，B级和C级肝硬化患者使用他汀需极其谨慎，证据有限。

他汀类药物的选择和应用需基于代谢途径。大部分他汀主要经肝脏细胞色素P450系统代谢，但程度不同。普伐他汀不主要经CYP450代谢，且亲水性较强，理论上对肝功能影响可能较小，但需注意其经肾脏排泄。瑞舒伐他汀部分经CYP2C9代谢，约10%经肾脏排泄。阿托伐他汀、洛伐他汀、辛伐他汀主要经CYP3A4代谢。氟伐他汀主要经CYP2C9代谢。在慢性肝病稳定期患者中，如需使用他汀，可考虑从低剂量起始，并选择对肝功能影响证据相对较多的他汀（如阿托伐他汀、瑞舒伐他汀在NAFLD患者中有研究）。关键在于避免使用高剂量他汀，并加强监测（治疗前及开始后4-8周、3个月复查肝酶），一旦肝酶进行性升高（＞3倍ULN）或出现黄疸，应及时停药。

非他汀类药物的选择为肝功能不全患者提供了重要替代或补充方案。依折麦布几乎不经过肝脏代谢，主要以原形经肠道和肾脏排泄，是肝功能不全患者的优选药物。既可单药使用，也可与低剂量他汀联合，以在保证安全性的前提下增强疗效。PCSK9抑制剂（阿利西尤单抗、依洛尤单抗）为单克隆抗体，不经肝脏代谢清除，在轻中度肝功能不全（Child-Pugh A/B级）患者中无需调整剂量，且不引起肝酶升高，为他汀不耐受或效果不佳的肝功能不全患者提供了强效且安全的降脂选择。需避免使用有明确肝毒性的降脂药，如烟酸、大剂量贝特。

非酒精性脂肪肝病/代谢相关脂肪性肝病在卒中患者中极为常见。对于这类患者，他汀治疗非但不是禁忌，反而可能有益。NAFLD是代谢综合征的肝脏表现，与动脉粥样硬化紧密相关。研究表明，他汀不仅能有效降低心血管风险，还可能通过改善血脂和胰岛素抵抗，对NAFLD本身产生有益影响，甚至可能减轻肝脏炎症和纤维化。因此，对于合并NAFLD的卒中患者，应积极考虑他汀治疗，并将生活方式干预（减重、运动） 作为基础治疗，这既能改善代谢紊乱，又能有益于肝脏。

总之，对于合并肝功能不全的缺血性卒中患者，降脂策略应个体化。活动性肝病禁用他汀；慢性肝病稳定期可谨慎使用低剂量他汀，并密切监测；依折麦布和PCSK9抑制剂是安全有效的替代或联合选择。尤其对于大量存在的NAFLD患者，应消除顾虑，积极进行他汀治疗和生活方式干预，以实现必要的心血管保护。