作者：汪海峰   北京大学第一医院

疼痛，这个伴随人类一生的生理感受，既可能是机体发出的健康预警信号，也可能成为摧毁生活质量的 “隐形杀手”。从轻微的头痛脑热到恶性肿瘤的剧烈疼痛，从术后的短期不适到慢性神经痛的长期折磨，疼痛的强度、性质和持续时间千差万别。科学的疼痛分级管理，正是通过精准评估疼痛程度，实施阶梯化、个性化的干预措施，让每一种疼痛都能得到恰到好处的治疗。这不仅是医学进步的体现，更是对患者生命质量的尊重与守护。

认识疼痛：不止于 “痛” 的复杂感受

疼痛是一种复杂的生理心理活动，国际疼痛研究协会（IASP）将其定义为 “与实际或潜在的组织损伤相关的不愉快的感觉和情感体验”。这一定义强调了疼痛不仅是躯体感受，还包含强烈的情感色彩 —— 同样程度的疼痛，在不同心理状态下会产生截然不同的主观体验。焦虑者会放大疼痛感受，抑郁者可能对疼痛麻木，而积极乐观的心态则能增强疼痛耐受力。

从医学角度看，疼痛可分为急性疼痛和慢性疼痛两大类。急性疼痛多由创伤、手术、炎症等引起，具有明确病因和自限性，通常随病因解除而缓解，持续时间一般不超过 3 个月。它是机体的保护性机制，提醒人们规避危险、及时就医。慢性疼痛则更为复杂，指持续或反复发作超过 3 个月的疼痛，可由急性疼痛迁延不愈发展而来，也可直接表现为慢性起病，如带状疱疹后神经痛、癌痛、骨关节痛等。慢性疼痛本身已成为一种疾病，不仅导致睡眠障碍、食欲减退，还会引发焦虑、抑郁等心理问题，形成 “疼痛 - 失眠 - 焦虑 - 疼痛加重” 的恶性循环。

据世界卫生组织统计，全球慢性疼痛患病率约为 20%~30%，我国慢性疼痛患者已超过 3 亿人，且呈年轻化趋势。然而，由于对疼痛认识不足、评估不规范，高达 60% 的疼痛患者未能得到有效管理，这正是推行疼痛分级管理的迫切性所在。

疼痛分级标准：从数字到体验的科学量化

对疼痛进行精准分级是有效管理的前提。目前国际通用的疼痛评估工具主要有三类，分别从不同维度量化疼痛感受。

数字评价量表（NRS）是临床最常用的评估工具，操作简便易行。医生让患者在0~10 的数字中选择一个数字代表当前疼痛程度：0 分表示无痛；1~3 分为轻度疼痛，此时疼痛可忍受，不影响睡眠和日常活动；4~6分为中度疼痛，疼痛明显且持续，会干扰睡眠，需服用镇痛药缓解；7~10 分为重度疼痛，疼痛剧烈且难以忍受，严重影响睡眠和进食，甚至出现被动体位或情绪崩溃。NRS 适用于大多数成年患者，尤其适合评估术后疼痛、癌痛等波动性较小的疼痛。

视觉模拟量表（VAS）则通过一条 10 厘米长的直线进行评估，直线一端标注 “无痛”，另一端标注 “最剧烈的疼痛”，患者根据自身感受在直线上做标记，医生测量标记点距 “无痛” 端的距离来量化疼痛程度。VAS 的优势是连续性好，能更精确地反映疼痛变化，但对文化程度较低或视力不佳的患者适用性较差。

Wong-Baker 面部表情量表更适合儿童、老年人及认知功能障碍者。量表包含 6 种面部表情，从微笑（无痛）到哭泣（最剧烈疼痛）依次排列，患者通过选择与自身感受相符的表情来表达疼痛程度。这种直观的评估方式跨越了语言和文化障碍，在儿科和老年医学领域应用广泛。

除了疼痛强度，完整的评估还应包括疼痛性质（如针刺样、烧灼样、胀痛等）、发作时间（持续性、间歇性）、诱发或缓解因素、对生活质量的影响等。例如，带状疱疹后神经痛多表现为烧灼样或电击样疼痛，常伴有痛觉超敏；而癌痛则可能是持续性胀痛基础上的爆发痛。这些细节信息能帮助医生判断疼痛类型，选择针对性治疗方案。

分级管理策略：阶梯化治疗的核心逻辑

疼痛分级管理遵循 “按级施治、个体化调整” 原则，根据疼痛程度从弱到强、从简单到复杂逐步升级干预措施，既保证镇痛效果，又减少不必要的药物副作用。

轻度疼痛（NRS 1~3 分）以病因治疗和非药物干预为主。此时应优先明确疼痛原因，如普通感冒引起的头痛需针对感冒治疗，肌肉劳损导致的疼痛需休息制动。非药物措施包括物理治疗（冷敷、热敷、按摩等）、心理疏导和生活方式调整。若疼痛影响日常活动，可短期使用非甾体抗炎药（如布洛芬）或对乙酰氨基酚，这类药物安全性较高，但需注意对乙酰氨基酚每日最大剂量不超过 4 克，避免肝损伤；非甾体抗炎药可能引起胃肠道不适，有胃溃疡病史者慎用。

中度疼痛（NRS 4~6 分）需强化药物治疗，采用 “非甾体抗炎药 ± 弱效阿片类药物” 或单用中枢性镇痛药方案。对于骨关节炎、类风湿关节炎等慢性炎症性疼痛，可选用选择性 COX-2 抑制剂（如塞来昔布），胃肠道安全性优于传统非甾体抗炎药。神经病理性疼痛（如糖尿病周围神经痛）则首选加巴喷丁、普瑞巴林等抗惊厥药，或阿米替林等三环类抗抑郁药，这些药物通过调节神经递质发挥镇痛作用。若单一药物效果不佳，可采用两种不同机制的镇痛药联合使用，如非甾体抗炎药与加巴喷丁联用，能增强镇痛效果同时减少每种药物的剂量。

重度疼痛（NRS 7~10 分）需采用强效镇痛方案，以阿片类药物为核心，联合其他辅助药物。癌痛、术后爆发痛、带状疱疹后神经痛急性期等均属于此类，患者常伴有明显的痛苦表情和生理应激反应（心率加快、血压升高等）。吗啡、羟考酮、芬太尼等强效阿片类药物是治疗重度疼痛的 “主力军”，可通过口服、静脉、皮肤贴剂等多种途径给药。临床推荐采用 “按时给药” 而非 “按需给药” 原则，即根据药物半衰期规律用药，维持稳定的血药浓度以持续控制疼痛。同时需联合使用非阿片类药物和辅助药物，形成 “多模式镇痛”，减少阿片类药物用量和副作用。

特殊类型疼痛如癌痛，在分级基础上还需遵循 “三阶梯止痛原则”：第一阶梯用非阿片类镇痛药，第二阶梯用弱效阿片类联合非阿片类，第三阶梯用强效阿片类，同时强调个体化给药和无创给药优先。研究显示，规范的三阶梯治疗可使 80%~90% 的癌痛得到有效控制。

特殊人群的疼痛管理：针对性调整的重要性

儿童、老年人、孕产妇等特殊人群的疼痛管理需特别谨慎，需在分级基础上根据生理特点调整评估方法和治疗方案。

儿童疼痛常被低估，因其表达能力有限，且医护人员存在 “儿童对疼痛耐受力强” 的误区。评估时应根据年龄选择合适工具：婴幼儿可用 FLACC 量表（评估面部表情、腿部动作、活动度、哭闹、安抚度），学龄儿童可使用 Wong-Baker 面部表情量表。药物选择上，对乙酰氨基酚和布洛芬是儿童镇痛的首选，需按体重精确计算剂量；阿片类药物在重度疼痛（如术后疼痛、癌痛）中可谨慎使用，但需密切监测呼吸抑制等副作用。非药物措施如家长怀抱、安抚奶嘴、视频分散注意力等，能有效增强镇痛效果。

老年人疼痛具有特殊性：慢性疼痛患病率高（60 岁以上人群达 50%），多伴有多种基础疾病和认知功能下降，疼痛表达模糊。评估时需耐心询问，结合行为观察（如呻吟、活动减少）综合判断。药物治疗应遵循 “小剂量开始、缓慢递增、密切监测” 原则，慎用非甾体抗炎药（易引发胃肠道出血和肾功能损害），优先选择对乙酰氨基酚；使用阿片类药物时需警惕嗜睡和便秘副作用；抗惊厥药和抗抑郁药用于神经痛时需减量使用，避免过度镇静。

孕产妇疼痛管理需平衡镇痛效果与胎儿安全。孕期急性疼痛（如外伤、手术）可选用对乙酰氨基酚，妊娠中晚期可在医生指导下短期使用布洛芬（妊娠晚期禁用）；分娩镇痛首选椎管内阻滞（如硬膜外分娩镇痛），能有效缓解宫缩痛且对胎儿影响小。哺乳期用药需选择乳汁分泌少、安全性高的药物，如对乙酰氨基酚、布洛芬，使用阿片类药物时需观察婴儿是否出现嗜睡、吸吮无力等症状。

走出疼痛管理误区：科学认知的关键价值

临床实践中，患者和家属对疼痛分级管理存在诸多认知误区，这些误区往往导致疼痛控制不佳或过度治疗。

最常见的误区是 “疼痛能忍就忍，止痛药能不用就不用”。许多患者担心止痛药成瘾，尤其是阿片类药物，宁愿忍受剧烈疼痛也拒绝用药。事实上，用于治疗疼痛的阿片类药物在规范使用下成瘾率极低（不足 1%），而长期未控制的疼痛会导致神经可塑性改变，形成慢性疼痛，治疗难度更大。研究证实，早期积极镇痛能显著降低慢性疼痛发生率，如术后疼痛及时控制可使慢性术后疼痛风险降低 40%。

另一个误区是 “止痛药副作用大，不如用偏方”。部分患者迷信草药外敷、针灸等替代疗法，放弃规范药物治疗。实际上，正规的疼痛分级管理会根据疼痛程度选择合适药物，并采取预防措施减少副作用，如使用阿片类药物时同时给予缓泻剂预防便秘。而未经证实的偏方可能延误治疗时机，甚至引发皮肤感染、过敏等不良反应，得不偿失。

还有人认为 “疼痛分级越高，病情越严重”，这种将疼痛分级与疾病预后直接挂钩的观点并不准确。疼痛感受存在明显个体差异，同样的疾病在不同人身上可能表现为不同疼痛级别，如带状疱疹在年轻人中多为中度疼痛，而在老年人中常表现为重度疼痛。疼痛分级的意义在于指导治疗方案选择，而非判断疾病轻重。

疼痛分级管理是现代疼痛医学的核心策略，它将主观的疼痛感受转化为可量化的评估指标，再通过阶梯化、个体化的干预措施，实现 “精准镇痛” 目标。无论是急性创伤的短暂剧痛，还是慢性疾病的长期隐痛，都应得到科学评估和规范治疗。作为患者，要学会正确表达疼痛感受；作为医护人员，要重视疼痛评估的重要性；作为社会，要消除对疼痛和镇痛药物的偏见。只有这样，才能让每一位疼痛患者都摆脱痛苦困扰，重获有质量的生活。记住，正视疼痛、科学管理，是对生命最基本的呵护。