作者：陶岩 北京积水潭医院

（一）慢病健康管理概念与范畴

2009年白书忠、武留信等首次提出“慢病健康管理”概念

。“慢病健康管理指针对慢病及

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其危险因素进行定期检查、连续监测、评估与综合干预管理的医学行为及过程，是健康管理

医学服务的重要内容，其目的是最小的投入获取最大的慢病防治效果”。在此基础上，《中

国健康管理与健康产业发展报告（2018）》对该概念进一步深化和完善，提出“慢病健康管

理是指运用健康管理学的理论、技术和手段对个体或群体的慢病风险实施筛查、评估、干预

和动态跟踪；针对全人群开展全生命周期的慢病危险因素预防和慢病高危人群及患者的综合

管理。”强调慢病健康管理是健康管理理念和方法在慢病防治中的具体应用，慢病健康管理

服务体系的构建是对疾病预防控制体系的优化、完善和提升。

慢病健康管理与传统的疾病管理有明显的不同。疾病管理指针对疾病发生发展的各个阶段采

取以临床诊治为主的管理措施，提供不同服务，也就是对疾病采取“全诊治过程管理”。其

《中国疾病预防控制工作进展（2015 年）》报道，中国因慢病

导致的死亡人数已占到全国总死亡人数的 %，导致慢性疾病负担约占

总疾病负担的 70%。《2018 年中国卫生和计划生育统计年鉴》统计，

我国心脑血管病、癌症和慢性呼吸系统疾病是我国城乡居民的主要死

因，慢病出院病人数和人均医疗费用持续上升。《中国心血管病报告

2018》推算心血管病现患人数亿，心血管病患病率及死亡率仍处于

上升阶段，心血管病死亡率居首位，高于肿瘤及其他疾病，占居民疾

病死亡构成的 40%以上，心血管病负担日渐加重。世界卫生组织在《中

国老龄化与健康中国评估报告》中预测，到 2030 年中国人口快速老

龄化将导致慢病负担至少增加 40%；到2030 年，与现在相比，患有

一种及以上慢性病的人数将增加 3 倍以上。

由于长期以来我国慢性非传染性疾病（以下简称“慢病”）的

防治存在“重治疗轻预防”、“重药物轻管理”的误区，使得慢病持续

蔓延，风险因素飙升的态势一直未得飙升的态势一直未得到有效控制，呈现“患病人数多、

患病时间长、医疗成本高、服务需求大”的特点，已严重影响我国居

民健

康水平的提高，成为因病致贫返贫的重要原因和阻碍社会经济

发展的民生问题。

一、培训目的与要求

通过培训，使学员了解目前我国城乡居民尤其是所在社区主要慢性病（高血压、糖尿病等）的流行

水平，以及改变慢性病行为危险因素的干预策略和措施；基本熟悉慢性病社区干预管理需要面向三类人群

（一般人群、高危人群和慢病患者）、注重运用三种手段（健康促进、健康管理和疾病管理）以及重点关注

三个环节（危险因素控制、早诊早治和规范化管理）；重点掌握针对主要慢性病及其行为危险因素，开展社

区防治和健康教育与促进的工作技巧，并借助慢性病管理信息系统开展疾病风险评估、促进合理膳食、适

量运动、控制体重、心理平衡、戒烟限酒以及控油限盐、规范用药等随访指导管理。

二、培训对象

社区卫生服务中心全科医生、护士以及公共卫生管理人员；疾病预防控制机构慢性病管理专业人员；

其他慢性病管理相关人员，乡村医生。

三、培训方式

课堂授课、专题讨论。

四、慢病管理的发展趋势

1. 慢病管理的互联网化和信息化转型进程将不断深化，信息技术和医疗大数据应用将

成为核心竞争力。

2. 慢病管理服务将从以疾病治病转变为强化基础健康管理和预防，实现阶段性管理和

全程化关怀。

3. 慢病管理将逐步实现以患者为中心的综合医疗服务模式，形成医生、医院、药企、

保险公司等多方合作的“一体化”管理模式。

4. 社区化服务模式逐步走向成熟，慢病管理将以社区健康中心为基础，实现医疗资源

的下沉和服务的普及化。

五、结论

慢病管理是未来医疗健康领域的重点发展方向，在市场规模和发展潜力上具备优势。

未来慢病管理将逐步实现智能化、信息化和综合化的发展方向，通过基础健康管理和

阶段性管理，实现全程化关怀和医疗服务的协同化。