作者：夏雪培 北京市海淀医院

急性胰腺炎特别是伴多种并发症的 SAP 的治疗，是涉及外科、消化内科、急诊科、重症医学科、感染科、介入科、营养科、康复科等多个学科的复杂问题，应采用多学科综合治疗协作组（MDT）模式。
1、早期治疗：急性胰腺炎的早期治疗主要包括液体治疗、镇痛与营养支持，以及针对病因和早期并发症的治疗。
(1)急性胰腺炎的液体治疗：早期液体治疗可改善组织灌注，须在诊断急性胰腺炎后即刻进行。对于 SAP，可采用目标导向的治疗模式，应反复评估血流动力学状态以指导液体滴注。液体治疗首选乳酸林格液、生理盐水等晶体液。开始时，推荐以 5~10mL/（kg·h）的速度进行液体治疗，过程中应警惕液体负荷过重导致的组织水肿及器官功能障碍。目前，液体治疗成功的指标尚未统一，可参考早期目标导向治疗的复苏目标，包括尿量>0.5mL/（kg·h）、平均动脉压>65mmHg（1mmHg=0.133kPa）、中心静脉压 8~12mmHg、中心静脉血氧饱和度≥70%。另外，动脉血乳酸、血清尿素氮水平及血细胞比容的下降亦提示复苏有效。对持续存在低血压的急性胰腺炎病人，可在液体复苏过程中或之后给予去甲肾上腺素提升血压。
(2)急诊 ERCP 治疗指征与时机：胆道系统结石是急性胰腺炎的常见病因。多年来，急诊ERCP治疗是否有助于缓解胆源性急性胰腺炎存在争议。目前，不推荐对预测为轻症的急性胰腺炎病人行急诊 ERCP 治疗。 APEC 研究结果证实，急诊 ERCP亦无助于缓解预测为 SAP 病人的病情。 目前认为急诊ERCP仅适用于胆源性胰腺炎合并胆管炎病人，且应在病人入院 24h 内完成。对于存在持续性胆管梗阻的病人亦可考虑 ERCP 治疗，手术时机可放宽至入院后 72h 内。
(3)急性胰腺炎的镇痛治疗：疼痛是急性胰腺炎的主要症状，缓解疼痛是临床重要的治疗目标。明显疼痛的急性胰腺炎病人应在入院 24h 内接受镇痛治疗。阿片类药物和非甾体抗炎药等均曾用于急性胰腺炎病人的镇痛治疗，但各种镇痛药物用于治疗急性胰腺炎有效性和安全性的证据有限，目前鲜见针对急性胰腺炎镇痛治疗的共识和指南。有研究发现，对于非气管插管病人，盐酸二氢吗啡酮的镇痛效果优于吗啡和芬太尼。 对于需要长期大剂量阿片类药物治疗的 SAP 和 CAP 病人，可考虑使用硬膜外镇痛。 另有研究发现，ICU 内接受硬膜外镇痛治疗的急性胰腺炎病人的 30d 内病死率更低。 目前推荐对急性胰腺炎病人按照围手术期急性疼痛治疗方式（全身给药与局部给药联合，病人自控镇痛与多模式镇痛联合）进行镇痛治疗。
(4)急性胰腺炎的营养支持治疗：有研究显示，相较于肠外营养，肠内营养对于不同严重程度的急性胰腺炎病人是安全、可耐受的，可降低感染性并发症、多器官功能障碍发生率和病死率。 病人对鼻胃管和鼻空肠管的耐受性，以及操作后并发症发生率和病死率差异无统计学意义。 Meta 分析结果显示，鼻胃管有较好的安全性和可行性。 相较于鼻空肠管，鼻胃管的放置更便捷，但当病人存在胃排空延迟或幽门梗阻时，应使用鼻空肠管。多项 Meta 分析结果支持急性胰腺炎发病 24h或 48h 内启动肠内营养。研究表明，48h 内启动肠内营养比延后启动更有效，表现在感染及器官功能障碍发生率和病死率更低等方面。一项纳入205 例急性胰腺炎的多中心随机对照试验比较了 24h 和72h 内启动肠内营养的有效性及安全性，发现二者住院期间感染发生率及病死率差异无统计学意义，说明早期启动肠内营养是安全的。 针对急性胰腺炎病人饮食成分的研究有限，已证实低脂、软食是安全的，氨基酸型相较于短肽型或整蛋白型营养制剂无显著临床获益。
(5)高脂血症性急性胰腺炎的早期治疗：与其他原因引起的急性胰腺炎相比，高脂血症性急性胰腺炎的临床表现更严重。急性胰腺炎合并静脉乳糜状血或血甘油三酯>11.3mmol/L 可明确诊断为高脂血症性急性胰腺炎。 除急性胰腺炎的常规治疗外，针对高脂血症性急性胰腺炎的早期治疗应包括禁食水≥24h 后的饮食调节，使用降血脂药物及其他辅助降脂手段[小剂量低分子肝素、胰岛素、血脂吸附和（或）血浆置换]控制血脂。早期控制甘油三酯水平是否影响急性胰腺炎并发症发生率与病死率仍有争议。 目前，推荐尽快将甘油三酯水平降至<5.65mmol/L。
(6)ACS 的早期处理：SAP 病人可合并 ACS，当腹内压>20mmHg 时，常伴有新发器官功能障碍，是急性胰腺炎病人死亡的重要原因之一。ACS 的治疗原则是：及时采用有效的措施降低腹内压，包括增加腹壁顺应性，如使用镇痛药、镇静药、肌松药等；清除胃肠内容物，如采用胃肠减压、灌肠、使用促胃肠动力药等方式；避免过量液体滴注，并引流腹腔或腹膜后积液等，如经皮穿刺引流。不建议在急性胰腺炎早期将 ACS 作为开腹手术的指征。
(7)预防性使用抗菌药物：急性胰腺炎的治疗中，预防性使用抗菌药物一直存在争议。 研究结果显示，预防性使用抗菌药物不能降低胰周或胰腺感染的发生率，反而可能增加多重耐药菌及真菌感染风险。 因此，对于无感染证据的急性胰腺炎，不推荐预防性使用抗菌药物。对于可疑或确诊的胰腺（胰周）或胰外感染（如胆道系统、肺部、泌尿系统、导管相关感染等）的病人，可经验性使用抗菌药物，并尽快进行体液培养，根据细菌培养和药物敏感试验结果调整抗菌药物。
(8)急性胰腺炎的药物治疗：现阶段仍缺乏针对急性胰腺炎的特异性药物。有关蛋白酶抑制剂及胰酶抑制剂，如生长抑素及其类似物在急性胰腺炎中的治疗价值尚缺乏高质量的临床证据。中药（大黄、芒硝及复方制剂，如清胰汤、大承气汤等）有助于促进病人胃肠道功能恢复，减轻腹痛、腹胀症状，可选择使用。