作者：张俊才 北京市大兴区祥医中健医院

血压长期控制在正常范围可使心脑血管病发生率达最大程度减少。绝对获益的大小主要取决于被治疗对象可能患心脑血管病的危险程度，以及平均降压幅度或血压控制水平。 因此，积极地长期有效地将高血压患者的血压控制在目标水平成为主要的治疗策略。 其它危险因素和病史 正常血压 正常高值 1级高血压 2级高血压 3级高血压 无其它危险因素 平均危险 耳均危险 低危 中危 高危
1-2个危险因素 低危 中危 中危 很高危 很高危
≥3个危险因素 中危 高危 高危 高危 很高危
靶器官损害或
并存的临床情况 高危 很髙危 很高危 很高危 很高危
危险分层及定义：人群10年心血管发病的绝对危险，低危患者<15%、中危患者15-20％、高危患者20-30％、很高危患者>30%
低危组男性年龄<55岁、女性年龄<65岁，高血压1级、无其他危险因素者，属低危组。 10年随访中患者发生主要心血管事件的危险<15%。
中危组 高血压2级或1 ~2级同时有1 ~2个危险因素，该组患者随后10年内发生主要心血管事件的危险约15％~20％，
高危组 高血压水平属1级或2级，兼有3种或更多危险因素、兼患糖尿病或靶器官损害或高血压水平属3级但无其他危险因素患者属高危组。典型情况下，他们随后10年间发生主要心 血管事件的危险约20%--30％。
很高危组 高血压3级同时有1种以上危险因素或兼患糖尿病或靶器官损害，或高血压1 ~3。并有临床相关疾病。典型情况下，随后10年间发生主要心血管事件的危险最高，达≥30％，应迅 速开始最积极的治疗。
一、心血管病的 危险因素 .
1、收缩压和舒张压水平 (1-3)级 2、男性>55岁 .女性>65岁 . 3、吸烟 。4、血脂异常 TC≥5. lmmol/L 或LDL一C>3.6mm0L/L或HDL一C二、靶器官的损害 (T0D).
1、左心室肥厚： 超声心动图或X线 。
2、动脉璧增厚 ：颈动脉超声IMT>0.9mm或 动脉粥样硬化性斑块的超声表现 .
3、血清肌酐轻度升高，男性115~133umol/L (1. 3~1 . 5md/dL) ，女性107~124umo /L (1. 2~1 . 4mg/dL) 。
4、微量白蛋白尿。尿白蛋白30~300mg/24h。白蛋白/肌酐比：男>2.5mg/mmol，女>3.5mg/mmol。
糖尿病：糖尿病空腹血糖≥ 7. Ommol/L (126mg/dl) 。餐后血糖≥ 11. 1mmol/L (200mg/dl)
1、脑血管病 ：缺血性卒中、脑出血 、短暂性脑缺血发作 。
2、心脏疾病 ：心肌梗死史 、心绞痛、 冠状动脉血运重建 、充血性心力衰竭 .
3、肾脏疾病 、糖尿病肾病 、肾功能受损、血清肌酐、男性>133umol/L (1. 5mg/dL) 、女性>124umol/L (1. 4mg/dL) 、蛋白尿 (>300m9/ 24h) 。
4、外周血管疾病 –视网膜病变：出血或渗出，视乳盘水肿 。
心血管病危险与血压之间的相关呈连续性，在正常血压范围内并无最低阈值。因此抗高血压治疗的目标是将血压恢复至正常水平。大量研究说明，经降压治疗后，在病人能耐受的前提下，血压水平越低，危险亦降低得越多。
降压目标：普通高血压患者血压降至<140/90mmHg，年轻人或糖尿病及肾病患者降至 <130/80mmHg，老年人收缩压降至<150mmHE，如能耐受，还可进一步降低。
改善生活方式在任何时候对任何病人(包括血压为正常高值和需要药物治疗的病人) 都是一种合理的治疗，其目的是降低血压、控制其它危险因素和并存临床情况。 改善生活方式对降低血压和心血管危险的作用已得到广泛认可，所有病人都应采用， 这些措施包括：
一戒烟 一减轻体重一减少过多的酒精摄入 一适当运动 一减少盐的摄入量 一多吃水果和蔬菜，减少食物中饱和脂肪酸的含量和脂肪总量 一减轻精神压力，保持心理平衡
高危及很高危病人:无论经济条件如何, 必须立即开始对高血压及并存临床情况进行药物治疗; 中危病人:先观察患者的血压及其他危险因素数周，迸一步了解情况，然后决定是否开始药物治疗。低危病人观察患者相当一段时间，然后决定是否开始药物治疗。治疗方针既定，医生应为每例病人制定具体全面治疗方案。 监测病人的血压和各种危险因素。改善生活方式。药物治疗：降低血压，控制其它危险因素和临床情况。 收缩压每降低10~14mmHg或/和舒张压每降低5 ~6mmHg，脑卒中危险减少2/5，冠心病减少1/6，总的主要心血管事件减少1/3。现有的抗高血压药物，单独用其中之一治疗1级高血压，多数能降低收缩压约10mmHg， 舒张压约5mmHg。 2-3级高血压病人，可能使血压持续降低20/1OmmHg或更多，尤其是药物联合治疗时。
采用较小的剂量以获得可能有的疗效而使不良反应减至最小；并可根据需要逐步增加剂量以期获得最佳降防治 压效果，为了防止靶器官损害，要求维持24小时内血压稳定于目标水平之内，以防止夜间较低的血压到清晨突然升高而引发的心脑血管事件，因此强调应用能有效维持24小时血压降低的长效药物，这类药物的标志之一是降压的谷峰比值(T/P比值)>50％。联合用药是提高降压达标率，防止心血管事件，保护靶器官，减少药物不良反应的重要手段，60％以上的患者均需服用两种或更多种类的降压药物。