作者：陈明 北京大学第一医院

(一)诊断要点

①皮肤上发生松弛性水疱、大疱，壁薄易破，形成糜烂、结痂，常伴有黏膜损害，尼氏征阳性。②)疱液或疱底涂片可查到棘层松解细胞。③组织病理主要表现为表皮内水疱和棘层松解，在电镜下可以发现桥粒中心部解离，而使细胞间丧失结合能力。这也是尼氏征的病理基础。④免疫病理示棘细胞间有IgG、C3呈网状沉积。⑤间接免疫荧光检查或酶联免疫吸附实验提示血清中有高滴度天疱疮抗体。增生型天疱疮除有上述变化外，可见有表皮增生呈现假上皮瘤样改变，表皮内有多数嗜酸细胞小脓肿形成。

落叶型天疱疮和红斑型天疱疮棘融解性水疱发生在表皮浅层(角层下或颗粒层内)。

(二)实验室检查

1.大部分患者可有轻度贫血，且贫血与病情严重程度成正比。白细胞总数及中性粒细胞常中度增加，并多与继发感染有关。半数患者可有嗜酸性粒细胞升高，血沉加快，血清总蛋白、白蛋白偏低，免疫球蛋白高低不一。

2.细胞学检查

用玻片在疱底或糜烂面上轻压印片，或用钝刀轻刮糜烂面后涂片做革兰染色，可见单个或成群的棘层松解细胞，细胞圆形或卵圆形，细胞间桥消失，胞核圆形，大而深染，可见核仁，核周围有浅蓝色晕，胞质均匀，呈嗜碱性。天疱疮细胞聚集或者孤立存在。

3.免疫荧光检查

天疱疮患者皮损周围的皮肤行直接免疫荧光检查可见到角质形成细胞间IgG及C3呈网格状沉积，间接免疫荧光提示80%~90%的天疱疮患者血清中可存在抗天疱疮抗体。但免疫荧光检查特异性和敏感性不高，其抗体滴度不能很好地反映疾病的严重程度。

4.酶联免疫吸附实验

对特异性抗体的检测比免疫荧光检查有更好的特异性和敏感性。对特异性抗Dsgl和Dsg3抗体的检测能够帮助鉴别诊断寻常型天疱疮和落叶型天疱疮。在病情活动期，90%以上患者血清中有高滴度抗表皮细胞间物质的循环抗体，抗体滴度与病情的严重程度基本平行。临床症状改善后抗体滴度可下降或转阴。病变复发前2~4周天疱疮抗体滴度可先升高。

5.免疫印迹及免疫沉淀副肿瘤性天疱疮患者血清中存在多种抗表皮棘细胞间连接蛋白的抗体，除了抗Dsg外，还可检测到抗壳斑蛋白抗体、抗周斑蛋白抗体、抗桥粒斑蛋白-1、Ⅱ抗体和大疱性类天疱疮抗原BPAG1抗体等

6.免疫遗传学

在犹太患者中HLA-DR4和DO8阳性率高，非犹太患者中HLA-DR6、DO1和 DO5 阳性率高。

法国针对13例高加索人PNP患者的研究发现，62%的患者具有DRB1*03基因，而近期的研究发现我国PNP患者免疫易感基因位于HLA-Cw位点。

(三)鉴别诊断

1.大疱性类天疱疮

多发于老年人;基本损害为疱壁紧张性水疱、大疱，不易破裂，破裂后易愈合，尼氏征阴性，黏膜损害少见;组织病理为表皮下水疱;免疫病理显示皮肤基底膜带有IgG和(或)C3呈线状沉积。

2.疱疹样皮炎

本病少见，主要发生于中青年;以厚壁水疱为主的多形性损害常簇集成群或呈环形排列，疱壁紧张，尼氏征阴性，瘙痒剧烈;组织病理示表皮下水疱及嗜中性粒细胞为主的细胞浸润;直接免疫荧光检查示真皮乳头有颗粒状IgA、C3沉积;多数患者伴有谷胶敏感性肠炎病。

3.线状IgA 大疱性皮病

见于儿童和成年人;皮损为弧形或环形排列的紧张性水疱、大疱，尼氏征阴性;组织病理为表皮下水疱;免疫病理示IgA呈线状沉积于基底膜带;70%患者血清中可测出抗基底膜带的IgA循环抗体。

4.获得性大疱性表皮松解症

多见于成年人，儿童和老年亦可发病;基本损害为紧张性水疱、大疱，少数伴有口腔黏膜损害;病理变化为表皮下水疱;免疫病理示基底膜带有IgG、C3、C4呈线状沉积;血清中可测到抗M型胶原的IgG抗体;多数患者HLA-DR2阳性。

5.大疱性多形红斑

好发于春秋季节，儿童，青少年患病率高;皮肤损害呈红斑、水疱、大疱、血疱、瘀斑等，尼氏征阴性，大疱周围有红斑，易破，疱液混浊，多呈血性，黏膜受累广泛而严重，伴有发热、关节痛、血沉快、蛋白尿等全身症状，严重者出现全身中毒症状及各器官损害。

6.口腔损害

需与阿弗他口腔炎和扁平苔藓进行鉴别，糜烂面涂片和活检可协助诊断

7.角质层下脓皮病

需与IgA天疱疮进行鉴别，本病皮损为松弛、壁极薄的表浅脓疱，主要分布于腋下乳下、腹股沟等皱褶部位;病理为角质层下脓疱，偶见棘层松解细胞;直接免疫荧光检查表皮内无抗体沉积。

8.家族性良性慢性天疱疮常染色体显性遗传性皮肤病，临床特点是颈、腋、腹股沟等皮肤皱褶处反复发生的水疱、糜烂及结痂，组织病理表现为基底膜上层裂隙、绒毛、大疱，表皮内棘层松解、棘细胞间桥消失，如倒塌的砖墙，免疫荧光检查阴性。