作者：李越星 北京大学第一医院
一、瓣膜性心脏病合并心力衰竭瓣膜性心脏病患者，主要问题是瓣膜疾病本身造成的机械性损害，任何内科治疗或药物均不能使其消除或缓解。实验研究表明，单纯的心肌细胞牵拉刺激就可促发心肌重构，因而治疗瓣膜性心脏病的关键就是修复瓣膜损害。对无法进行手术或手术前后的瓣膜性心脏病合并心力衰竭患者有些药物可以考虑。(一)主动脉瓣关闭不全
急性主动脉瓣关闭不全，患者不能耐受心力衰竭的症状，宜考虑手术治疗，手术前为了稳定病情，可静脉滴注硝普钠或正性肌力药(多巴酚丁胺或多巴胺)。严重主动脉瓣关闭不全慢性心力衰竭，存在手术禁忌，或手术后仍有持续左心功能不全的患者，选用ACEI。无症状的主动脉瓣关闭不全，伴有高血压时，应用ACEI和二氢吡啶类钙通道阻滞剂是合理的。对没有高血压的无症状的主动脉瓣关闭不全患者，不主张为了延迟手术而应用血管扩张剂。马方综合征患者，使用B受体阻滞剂能够延缓主动脉扩张，手术后，推荐使用受体阻剂。最近的资料表明,依那普利也有类似作用。主动脉瓣关闭不全的患者应用B受体阻滞剂时应十分谨慎因为舒张期延长,可使反流量增多。对主动脉瓣关闭不全的患者,应预防感染性心内膜炎的发生。(二)主动脉瓣狭窄
有症状的主动脉狭窄应尽早手术，没有药物能延缓病情的进展。对无法手术的患者合并心力衰竭时，可以试用地高辛和利尿剂，避免使用B受体阻剂。如果发生急性肺水肿，有些患者可选用硝普钠。
(三)二尖瓣关闭不全
急性二尖瓣关闭不全时，应用硝酸酯类或利尿剂减轻左室充盈压。硝普钠可以减轻后负荷和反流量。如果存在低血压，应用正性肌力药。二尖关闭不全合并持续或阵发性心房颤动，或有栓塞史，或左房附壁血栓，或瓣膜修补术后头3个月的患者应抗凝治疗。没有手术的二尖瓣关闭不全患者，心房颤动无法转复窦率，应控制心室率。无心力衰竭症状的慢性二尖瓣关闭不全患者，不主张使用血管扩张剂，包括ACEI;但是有心力衰竭症状的患者，应使用ACEI:对无法手术或术后仍有症状的患者，选用ACEI。无忌证的患者，可以考虑应用B受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂。对二尖瓣关闭不全的患者，应预防感染性心内膜炎的发生。
(四)二尖瓣狭窄利尿剂和长效硝酸酯类制剂能够缓解气促的症状，B受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙通道阻滞剂减慢心率，能够改善运动耐量。对合并心房颤动的患者，抗凝治疗。对窦性心律，既往有栓塞史，或左心房有附壁血栓的患者，也应行抗凝治疗。未解除二尖瓣狭窄的患者，不主张将心房颤动转复为窦性心律。如果心房轻度增大，心房颤动新近出现，可以考虑转复为实性心律。同时应预防风湿活动和感染性心内膜炎。
二、老年心衰
我国心力衰竭患病率为 0.9%，在65岁或以上的人群，患病率为1.3%。随着老年人群的扩大，心力衰竭的发病率逐年上升。老年人心力衰竭常见诱因是感染,其中以呼吸道感染最常见,其次是泌尿系感染、急性尿潴留等。多种慢性病并存是老年人的特点，各种药物混杂，加上老年人记忆减退，使老年人更容易发生用药不当，表现为药物减量、服、未服等。老年患者心房颤动的发生率较高，而心房颤动是诱发心力衰竭最重要的因素。应设法减慢快速性心房颤动的心室率或转复首次发作的心房纤颤，对缓慢心房颤动和明显心动过缓的老年患者应警惕病态窦房结综合征的可能，必要时安装人工心脏起搏器。贫血是很多老年心力衰竭患者心力衰竭不易纠正的原因。值得注意的是老年人甲状腺功能亢进常不典型，极易诊，应引起重视对能够活动的老年心力衰竭患者，应鼓励适度运动，避免长期卧床休息，以减少血栓栓塞性疾病、关节僵硬、肌肉萎缩和排尿困难等并发症的发生。老年慢性心力衰竭的患者，ACEI和B受体阻滞剂仍然是标准治疗，除非存在禁忌证。药物治疗期间，仔细监测容量状态，观察有无脑血管疾病的症状和体征，有无直立性低血压。ACEI在老年心力衰竭患者中的应用需注意首剂低血压，从小剂量开始，于卧位服用可减少直立性低血压的危害。
老年人体液总量少，体钾也低于年轻人，大量利尿可引起直立性低血压或血压下降，尤其是合用血管扩张剂时。老年患者利尿以1000~1500mL/d为宜，密切观察血压和电解质的改变。由于老年人的压力感受器反射减低，低氧血症和低血容量引起的反射性心动过速在老年人不明显。对老年心力衰竭患者应检测体位性血压的改变，避免发生直立性低血压。低钾血症、疲乏、混乱或精神状态的改变，增加老年患者洋地黄中毒的危险。老年患者肾功能下降时，应慎用保钾类利尿剂，避免出现高钾血症。高钾血症可因补钾或应用保钾利尿剂及ACEI或ARB引起。长期输注肝素，可减少醛固酮的合成并引起高钾，尤其在胰岛素依赖的糖尿病患者和接受补钾或保钾利尿剂的患者这一现象更为明显。