作者：翟夷 北京市朝阳区六里屯社区卫生服务中心(北京城建老年病医院)

四项随机对照试验比较了前路切除有或无功能障碍的患者的结果；两个129130例单独使用回肠造口术，使用环回肠造口术或横向结肠造口术，另外单独结肠造口术。马蒂森和同事的研究显示，在234例患者中，失效组（回肠造口或结肠造口）的症状漏率为10⋅3%，而非造口组为28%。.在一项略大的研究中，256例低直肠癌患者中的129例获得了类似的结果，结果显示回肠造口功能障碍组的AL率显著降低（2⋅3vs9⋅3%）；回肠造口组中没有患者需要手术干预或死亡。最后，最近的RCT130研究在低位直肠癌患者中使用失效造口，在仅招募了40名患者后早期终止，因为失效组的泄漏率为5⋅5%，而无造口组为37⋅5%。一些荟萃分析比较了回肠造口术和结肠造口术；最近的试验包括5项随机对照试验和7项非随机试验，共1687名患者。由于造口脱垂和伤口感染的发生率降低，这项荟萃分析略微有利于回肠造口术，但缺乏高质量的随机对照试验，大多数研究的动力不足。

一些研究和荟萃分析已经调查了血管结扎水平及其与AL的关系。证据是矛盾的，因为大多数研究涉及憩室疾病的选择性乙状结肠切除术，他们的发现可能不适用于癌症。一项包括4项有400名患者的研究的荟萃分析显示，“低结扎”组的泄漏率更低（但没有统计学意义）（分别为7⋅3和11⋅3%）。TME的出现减少了局部癌症的复发，延长了生存期，但存在吻合口直肠血供应中断的风险。失血量大于100 ml和多次输血都是AL的独立危险因素，但这是否是失血量后果的具体表现，或失血量是否可以替代手术技术不佳或具有挑战性的手术尚不清楚。

腹腔镜手术与开放手术腹腔镜手术的好处现在已被广泛接受，证据基础也在不断增长，但患者的选择是必不可少的。证实开放手术和腹腔镜手术之间的同等肿瘤结果和长期生存率的随机对照试验已发表。MRC常规和腹腔镜辅助手术治疗结直肠癌（classicc）的试验显示，开放和腹腔镜结肠切除术的泄漏率分别为3%和4%；直肠切除术的泄漏率分别为7%和8%。开放和腹腔镜直肠切除术的meta分析显示，AL率没有差异，尽管所纳入的大多数论文质量较差。同样地，对于放化疗后的直肠癌切除术，开放和腹腔镜手术的泄漏率和周围切缘阳性无差异。腹腔镜手术确实与开放手术有明显的不同，比如在切开直肠时需要多次的吻合器点火，这与AL率的增加有关，尽管随着吻合器技术的进步，这可能会降低。对于腹腔镜和开放手术都被认为是合适的结肠直肠癌患者，腹腔镜切除术被建议作为开放切除术的替代方法。

有研究认为，在血管蒂良好的大网膜中包裹胃肠吻合口可能会促进愈合或可能包含小的渗漏，但疗效尚不清楚。对于结直肠切除，证据包括705例患者，显示泄漏率或严重程度没有差异，3项随机对照试验的小荟萃分析再次显示没有差异。有趣的是，在126例接受直肠吻合术的患者中，RCT152例显示漏漏率显著降低接受子宫网膜成形术的患者（6⋅4vs21⋅9%），尽管这项研究被批评为动力不足。网膜成形术组再手术减少，死亡率降低。在另一项随机对照试验中，发现两组直肠吻合口的钉环断裂率相似，但网膜成形术组的临床泄漏率显著降低。虽然它在技术上并不总是可行的，证据也不够有力，不足以推荐所有患者的子宫网膜成形术，但这种技术似乎并不有害，可能有助于在切除后填补骨盆的死腔，并有可能包含小的泄漏。

在腹膜内和腹膜外吻合术中使用引流管在早期识别并发症以及预防或减少其影响方面一直存在广泛的争论。2006年，包括6项rct。本综述分析了1140例患者的数据，发现AL率或任何其他主要终点没有显著差异，结论是没有足够的证据支持常规引流。这证实了早期13项rct中的系统综述的结果，该结论是大多数下消化道吻合手术可以在不引流的情况下进行。然而，最近一项关于直肠癌手术引流管的荟萃分析显示，盆腔引流管可降低AL率(OR0⋅51,95%c.i.。0⋅36至0⋅73)。目前的证据并不支持结肠吻合口引流，但腹膜外吻合口引流的情况尚不清楚。