作者：黄大鹏延庆区儒林社区卫生服务中心

缺血性卒中患者群体具有高度的异质性，不同年龄、不同共病状态的特殊人群在合并脂代谢异常时，其管理策略需在遵循普适性原则的基础上进行个体化调整。针对老年、肝肾功能不全、围手术期等特殊人群，准确把握管理要点，平衡获益与风险，是实现安全有效二级预防的关键。

老年卒中患者（通常指≥75岁）的脂代谢管理需兼顾有效性与安全性。年龄本身不是拒绝强化降脂的理由，研究表明高龄患者同样能从降脂治疗中获益。然而，老年患者常存在生理机能减退、多重用药、合并多种慢性病等特点。因此，管理要点在于：1. 综合评估：决策应基于生物学年龄（即整体健康状况、认知功能、预期寿命），而非单纯 chronological 年龄。对于身体状况良好的老年患者，应遵循指南，设定严格的LDL-C目标，并积极治疗。2. 起始剂量与监测：考虑到药代动力学变化和潜在更高的副作用风险，可考虑从中等强度他汀起始，并缓慢递增剂量。同时，更密切地监测肝功能、肌酸激酶以及可能出现的肌肉症状。3. 关注药物相互作用：老年患者用药多，需仔细审核他汀与其他药物（如某些抗生素、抗真菌药、维拉帕米、胺碘酮等）的相互作用风险，优先选择相互作用少的他汀（如普伐他汀、瑞舒伐他汀）。4. 简化方案与加强依从性：选择每日一次的长效制剂，加强家属督导，提高用药依从性。

合并慢性肾病是卒中患者常见的复杂情况。CKD既是卒中的危险因素，也影响降脂药物的代谢和安全性。管理要点包括：1. 风险评估：合并CKD的卒中患者属于极高危人群，需积极降脂。2. 他汀选择：根据肾功能分期（eGFR）选择他汀。对于CKD 3期及以上患者，优先选择不经肾脏或以非肾脏途径排泄为主的他汀（如阿托伐他汀、氟伐他汀、瑞舒伐他汀需注意剂量），避免使用主要经肾排泄的他汀（如普伐他汀）或需调整剂量。3. 联合用药谨慎：他汀与贝特（尤其是吉非贝齐）联用在中重度CKD患者中显著增加肌病风险，应避免。依折麦布不经肾排泄，是安全的联合选择。PCSK9抑制剂在CKD 1-3期患者中应用安全，在4-5期需谨慎评估。4. 监测肾功能：治疗期间定期监测eGFR和尿蛋白。

对于因卒中或其他原因需接受外科手术的患者，围手术期降脂药物管理需权衡卒中复发风险与手术出血、其他并发症风险。要点如下：1. 长期服用他汀者：术前继续服用他汀是合理的，突然停药可能带来血管风险反弹。2. 新发卒中围手术期：若病情稳定，小型低风险手术后尽快恢复用药。大型手术或风险高者，可待术后病情稳定、能正常进食后重启。3. 监测与沟通：与外科医生和麻醉师充分沟通患者用药情况。术后密切监测有无肌肉疼痛、肝酶升高等迹象。

此外，对于合并肝病、甲状腺功能减退等疾病的患者，管理要点在于治疗原发病。活动性肝病是他汀禁忌证；甲状腺功能减退本身可引起血脂异常，且增加他汀肌病风险，需先纠正甲功再评估血脂和启动他汀。

总之，对特殊人群的管理核心是“个体化”。需全面评估患者整体状况、共病、合并用药，在追求降脂达标的同时，更加审慎地选择药物种类和剂量，加强监测，确保治疗的安全性。通过这种精细化的管理，才能使各类特殊人群的卒中患者都能从降脂治疗中获得最大净获益。