作者：皇甫晓霞 北京市中关村医院

他汀类

它是目前最常用的降脂剂，已经在临床上使用了30多年。随着LDL-C浓度的降低，他汀类药物减少了22%的心血管事件，23%的冠状动脉事件，20%的冠心病死亡率。

作用机理：通过竞争性地抑制内源性胆固醇合成限制酶HMG-CoA还原酶，从而阻断细胞内的HMG-CoA还原酶，从而降低细胞内的胆固醇合成，从而促进 LDL受体的数量和活力，从而提高血浆中的胆固醇清除率。

副作用：他汀类药物的耐受性一般较好，但仍然存在某些特殊的副作用，如肌肉，葡萄糖代谢，出血性中风，肝脏损伤，肌病。

临床应用：推荐高强度的他汀，最大的耐受量，以达到 ASCVD的具体风险分级（I A）。

降胆固醇的抑制剂

在应用最大剂量他汀后，如果血脂水平不能达到标准，可以选择依折麦布，也可以选择不能耐受他汀的二线疗法。

作用机理：对小肠胆固醇转运蛋白的选择性抑制，能有效地降低肠内的胆固醇吸收，同时也能降低血液中的胆固醇含量。

副作用：一般病人对依折麦布的耐受性较好，副作用很小，或有短暂的副作用。

临床应用：当他汀最大耐受剂量后LDL-C仍未达到标准时，推荐与依折麦布联合。

PCSK9抑制剂

2017年首个人前蛋白转化酶谷草杆菌蛋白酶（PCSK9）抑制剂“FOURIER研究”的问世，开创了降脂治疗的新一页，首次证明PCSK9抑制剂不但能在他汀治疗的基础上，还能使LDL-C的浓度得到明显改善，并能降低心源性死亡、心肌梗死、脑卒中等事件发生的危险。

作用机理：通过将PCSK9与 LDLR结合，抑制PCSK9与 LDLR的结合，从而阻断PCSK9介导LDL-R的降解，提高LDL-R的数目，进而促进LDL-C的降解。

副作用：最常见的副作用是在注射位置有刺痒和类似流感的感觉，没有证据证明长期使用的安全性。还有就是，医疗费用不能报销，实在是太贵了！

临床应用：在 ASCVD的2级预防中，如果在最大耐受剂量他汀和依折麦布治疗后，血脂水平仍然低于标准，则与PCSK9抑制剂 IA联用。在极高风险的高胆固醇血症家庭中，在他汀和依折麦布的最大耐受剂量下，仍然无法达到标准时，与PCSK9抑制剂（IC）联用。

贝特类

贝特类药物在临床上的作用是降低甘油三酯，它对降低甘油三酯、餐后甘油三酯、甘油三酯和甘油三酯的残粒有很好的作用，而使用贝特类药物的心血管危险降低与其降血脂呈正比关系。

作用机理：活化类固醇激素受体类的核受体，即过氧化物酶增殖活化受体α（PPAR-α）,PPAR-α能调节脂质、脂蛋白的代谢，促进脂类物质的分解。

副作用：一般有良好的耐受力，一般不超过5%的消化道疾病，低于2%的皮疹，以肌病、肝酶升高、胆石症为最多。

在低密度脂蛋白胆固醇水平达到2.3 mmol/L的高危人群中，可以选择他汀+贝特类药物。

请注意，对于有高甘油三酯血症的 ASCVD病人，他汀类药物仍是首选，如果LDL-C达到标准，而甘油三酯仍大于2.3 mmol/L，则可考虑与贝特类药物联合使用。

胆酸螯合剂

胆汁酸螯合剂能减少高血脂病人的心血管事件，其临床获益与LDL-C水平的降低呈正相关。

作用机理：胆汁酸螯合剂是一种与胆汁酸发生不可逆的结合，导致胆汁酸在肠肝中的循环受阻，促进胆汁酸的排泄，从而加快胆固醇向胆汁酸的转化，使肝脏和血浆中的胆固醇含量下降。

不良反应：胃肠道反应（腹胀，便秘，消化不良，恶心），低剂量口服，或口服足够的液体即可缓解。

临床上：很少使用。

洛美他派

作用机理：通过调节微粒体甘油三酸酯转运素，可以阻止 ApoB脂蛋白在肠上皮和肝细胞中的聚集，从而抑制乳糜颗粒和 LDL的合成。通过抑制 LDL的合成，可以降低 LDL的水平。

副作用：洛美他派与胃肠道的副作用和转氨酶增高有关。

临床应用：在纯合子家族中，高血脂的病人中使用，但这种药物在心血管事件中的作用并不明确。

美泊米生

作用机理：美泊米森是一种能与ApoB-100的信号 RNA结合的反义核苷酸。

副作用：以注射部位的反应最多，以肝脏毒性最为突出。

临床应用：美泊米森是一种降低血脂和膳食的辅助疗法，它对纯合子家族高血脂的病人进行低密度L-C的治疗，应该得到美国 FDA的许可，但尚未得到欧洲 FDA的许可。

n-3型脂肪酸，

其作用机理：通过改变细胞膜的结构、流动性和通透性，对膜上的功能蛋白的构象和功能的发挥都有一定的影响。

副作用：安全，主要副作用是胃肠功能障碍。

临床应用：尚不清楚。