作者：张雷北京市昌平区医院

（一）治疗的基本准则与目标

心衰的治疗原则应涵盖延缓及预防心衰的发生与发展，缓解患者临床症状，并致力于提升其生活质量、改善长期预后及降低死亡率。故而，需实施综合性治疗措施，长远规划，涵盖心功能受损相关危险因素如冠心病、高血压、糖尿病等的早期治疗与控制；同时，全面调节心力衰竭的代偿机制，减轻患者负面效应，如拮抗神经体液因子的过度激活，以延缓心肌重塑进程。针对心衰患者，除临床症状的缓解外，还需达成以下目标：①提升生活质量与运动耐量；②遏制或延缓心肌损害的进展；③降低死亡率。

（二）常规治疗措施

1. 休息策略 限制体力活动，规避精神刺激，减轻心脏负荷，均有益于心脏机能的复原。然而，长期卧床易诱发静脉血栓形成乃至肺栓塞，并伴随消化功能减弱及肌肉萎缩。据此，心衰患者应被激励进行适度主动运动，依据病情严重程度，自床边活动起始，渐进式增加症状耐受性内的有氧运动，例如散步等。

2. 限制钠盐摄入 心衰患者血容量显著提升，并伴有体内水钠潴留现象，故限制钠盐摄入对于缓解水肿等症状具有积极作用。同时，需警惕在使用高效排钠利尿剂期间，过度严格限制钠盐摄入可能诱发低钠血症的风险。

（三）针对病因的治疗策略

1. 基本病因治疗 针对可能引发心脏功能损害的诸类疾病，诸如高血压、冠心病、糖尿病及代谢综合征等，应在尚未导致心脏器质性病变之前即采取早期且有效的治疗措施。例如，控制高血压及高血糖等已非难事；利用药物、心血管介入及外科手术手段改善冠心病所致的心肌缺血；针对慢性心脏瓣膜病及先天性心脏畸形的治疗，则应采用介入疗法、瓣膜置换或矫治手术等，且均需于临床心衰症状显现前实施。对于原发性扩张型心肌病等少数病因未明的疾病，亦应尽早进行干预，以期从病理生理层面延缓心室重构进程。病因治疗面临的主要挑战在于发现与治疗时机滞后，多数患者往往满足于短期治疗以缓解症状，从而贻误时机，最终导致心力衰竭加剧至无法耐受手术，错失最佳治疗窗口。

2. 去除诱因 常见的诱因乃感染所致，尤以呼吸道感染居多，故应积极合理地选用抗菌药物治疗。针对发热持续时间超过1周的患者，需警惕感染性心内膜炎之可能性。心律失常，特别是心房颤动（房颤），亦是诱发心力衰竭的常见因素，对伴有快速心室率的房颤患者，应尽快实施心室率控制，条件允许时应及时进行复律治疗。潜在的甲状腺功能亢进及贫血等病症，同样可导致心力衰竭加重或恶化，故应重视相关检查并及时予以纠正。

（四）药物干预治疗策略

1. 利尿剂 利尿剂作用于肾脏，抑制钠和氯的重吸收过程，以减轻心力衰竭状态下的水钠潴留现象，进而降低心室充盈压，并缓解由肺循环和（或）体循环瘀血引发的临床症状。常用利尿剂包括：

（1）袢利尿剂：代表药物为呋塞米，作用于肾脏Henle袢升支，兼具排钠与排钾功能，属强效利尿剂范畴。口服剂量20mg后，2至4小时内药效达峰值。针对重度慢性心力衰竭患者，剂量可上调至100mg，每日两次。若疗效仍不满意，可考虑静脉注射，单次剂量100mg，以0.5～2mg/min速率静注。面对慢性心衰患者的利尿剂抵抗现象（因长期使用致肾小管排钠浓度与利尿剂浓度“S”形曲线下移，减弱利尿效应），可适当增加利尿剂剂量。需警惕的是，低血钾为此类利尿剂的主要副作用，务必重视补钾措施。

（2）噻嗪类利尿剂：典型药物为氢氯噻嗪，作用于肾脏远曲小管部位，有效抑制钠离子的重吸收过程。此过程亦通过钠-钾交换机制导致钾离子吸收减少。该类利尿剂属中效利尿剂范畴，对于轻度心力衰竭患者，可作为首选治疗药物，初始剂量为25mg/d，随后视情况逐渐增加。针对心衰症状较重的患者，氢氯噻嗪的剂量可上调至75～100mg/d，分2～3次给药，并需同步补充钾盐，以防低血钾症诱发心律失常。此外，噻嗪类利尿剂会抑制尿酸排泄，从而引发高尿酸血症，长期且大剂量使用时还可能干扰糖及胆固醇的代谢过程，故需密切监测相关指标。

（3）钾保留型利尿剂

①氨苯蝶啶：作用于肾脏远曲小管部位，实现保钾排钠功能，利尿效能相对较弱。临床应用中常与排钾利尿剂联用，以发挥保钾效应，用法用量为口服50～100mg，每日2次。

②螺内酯：主要作用机制为作用于肾脏远曲小管，拮抗醛固酮受体，从而促进钾离子重吸收，兼具排钠利尿效应，尽管其利尿效力相对较弱。与袢利尿剂联合应用时，可增强利尿效果并发挥保钾功能，常规剂量为口服20mg，每日2次。

③阿米洛利：其作用机制类同于氨苯蝶啶，展现较优的利尿效应而保钾作用相对较弱，适用于轻度心衰患者的单独治疗，剂量为口服5～10mg，每日两次。保钾利尿剂存在诱发高钾血症的风险，故临床实践中常与排钾利尿剂联合施用。利尿剂长期使用易引发电解质紊乱的不良反应，尤其是高血钾或低血钾状态，均可招致严重后果。血管紧张素转换酶抑制剂与血管紧张素受体阻滞剂等具有显著的保钾效应，与各类利尿剂合用时，需严密监测血钾水平。针对低血钠患者，需鉴别是血液稀释抑或体内钠缺乏。前者往往表现为难治性水肿，伴水钠双重潴留，尤以水分潴留为著，患者尿量少且比重低，极端情况下可致水中毒。而后者多由利尿过度引发，导致患者血容量下降，尿量少而比重高，此时应予以高渗盐水补充钠离子。

2. 肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）抑制剂

（1）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）：ACEI在临床上应用于心力衰竭治疗时，其主要作用机理为：①通过抑制肾素血管紧张素系统（RAS），不仅抑制循环RAS以实现血管扩张及抑制交感神经兴奋性，更关键的是抑制心脏组织中的RAS，对改善与延缓心室重塑具有核心作用。②抑制缓激肽降解可促进具有血管扩张效应的前列腺素生成增加，并具备抗组织增生功能。综上所述，ACEI不仅能通过扩血管作用改善心衰患者的血流动力学状态、减轻淤血症状，更重要的是减轻心衰患者的代偿性神经体液不利影响，从而有效限制心肌与小血管的重塑，维护心肌基本功能，延缓充血性心力衰竭进程，并降低远期死亡率。

目前ACEI种类繁多，各类ACEI在药理学特性上存在差异，诸如ACE结合部位及组织选择性等，但这些差异对临床应用的影响较为有限，均可根据具体情况选用。长效制剂采用每日1次的用药方案，有助于提升患者的依从性。卡托普利作为首个应用于临床的含巯基ACEI，其剂量范围为12.5～25mg，每日需服用2次；贝那普利则因半衰期较长且有1/3经肝脏排泄，故适用于早期肾功能损害患者，剂量为5～10mg，每日1次；培哚普利同样为长效制剂，日剂量为2～4mg，每日1次，此外，咪达普利、赖诺普利等长效制剂亦可供临床选择。对于重症心衰患者，可在其他治疗措施配合下，从极小剂量起始并逐渐增量，至慢性期则可维持终生用药。ACEI的不良反应涵盖肾功能一过性恶化、低血压、高血钾及干咳等症状。本类药物的禁忌症包括临床上无尿性肾衰竭、妊娠及哺乳期妇女、以及对ACE抑制剂过敏的患者。此外，双侧肾动脉狭窄、血肌酐水平显著升高（＞225μmol/L）、高血钾（＞5.5mmol/L）及低血压患者亦应禁用本类药物。

（2）醛固酮受体拮抗剂：螺内酯等抗醛固酮药物作为保钾利尿剂，在心衰治疗领域拥有较长的应用历程。近期临床研究证实，小剂量（即亚利尿剂量，20mg 1～2次/d）螺内酯能有效阻断醛固酮效应，对心血管重构具有抑制作用，并能改善慢性心力衰竭患者的远期预后。针对中重度心衰患者，可考虑加用小剂量醛固酮受体拮抗剂，但需密切监测血钾水平。对于近期存在肾功能不全、血肌酐升高、高钾血症或正在接受胰岛素治疗的糖尿病患者，此类药物的使用需谨慎。

（3）血管紧张素受体阻滞剂（ARB）：ARB阻断肾素-血管紧张素系统（RAS）的效应与血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）相当，甚至更为彻底，但缺乏抑制缓激肽降解的效能，故其在治疗心力衰竭方面的效果不及ACEI。针对因ACEI引发干咳不良反应而无法耐受的心衰患者，ARB（例如坎地沙坦、氯沙坦、缬沙坦等）可作为替代选择。ARB应用时，除干咳外，其余与ACEI相关的不良反应均可能出现，且用药时的注意事项亦相仿。

3. β-受体阻滞剂 传统观念视β-受体阻滞剂因具负性肌力作用而禁用于心力衰竭治疗。然而，现代研究揭示，心力衰竭早期应用此类药物能维持心脏排血功能，但长期应用可能对心肌产生不利影响，加速患者死亡进程。交感神经激活作为代偿机制的关键组分，β-受体阻滞剂通过拮抗交感神经激活，对上述不利影响具有阻断效应，其对心衰预后改善的作用超越了其有限的负性肌力效应。迄今，逾20项临床研究已证实，β-受体阻滞剂治疗心力衰竭不仅为患者所耐受，且能提升运动耐量，降低死亡率。当前，临床共识推荐所有心功能不全且病情稳定的患者使用β-受体阻滞剂（禁忌或不耐受者除外）。此类药物的应用主旨非短期症状缓解，而是长期管理以减少复发、降低猝死率。临床常用的选择性β-受体阻滞剂，如美托洛尔、比索洛尔等，无血管扩张作用；而卡维地洛作为非选择性且具有血管扩张作用的β-受体阻滞剂，应用于心力衰竭治疗，大规模临床试验均表明其能显著降低死亡率。鉴于β-受体阻滞剂的负性肌力作用，临床应用需谨慎，宜于心衰稳定且无体液潴留后起始，从小剂量起始（美托洛尔12.5mg/d、比索洛尔1.25mg/d、卡维地洛6.25mg/d），逐步增量，适量长期维持。临床疗效通常于用药2～3个月后显现。支气管痉挛性疾病、心动过缓、二度及以上房室传导阻滞为其禁忌症。

4. 正性肌力药物的作用机制