作者：宋丽萍 北京市海淀医院

急性心肌梗死 （acute myocardial infarction，AMI）是冠状动脉急性、持续性缺血缺氧所引起的心肌坏死，冠状动脉粥样硬化狭窄为其病理基础，在过劳、激动、寒冷刺激、暴饮暴食等诱因刺激下引起冠状动脉粥样斑块破裂，血小板在破裂斑块处聚集血栓，导致冠状动脉管腔突然阻塞，发生心肌缺血性坏死。急性心肌梗死是临床常见急性心血管疾病，以老年患者为主要发病群体，发病率高，死亡风险大，其发病率及死亡率也随着我国老龄化群体的增加而呈明显上升趋势。急性心肌梗死的预后与梗死面积的大小、并发症及治疗方式有很大的关系，冠状动脉阻塞时间越长则心肌不可逆损伤范围越广，并发症发生风险越高。尽早恢复心肌血液灌注，避免心肌梗死面积扩大，减少心肌缺血范围，维持心脏功能，减少或缓解相关并发症，预防猝死是急性心肌梗死临床治疗的基本原则。我国近年来心肌梗死发病率呈明显上升趋势，每年新发急性心肌梗死患者至少 50 万，其中老年人是最主要发病群体，且年龄越高、预后越差，严重影响国民健康。本文对老年急性心肌梗死临床治疗方法作一综述。
冠状动脉介入手术（PCI）是急性心肌梗死常用术式，可在短时间内恢复心肌灌注，在抢救患者生命、改善预后中效果显著。临床建议对于伴有心源性休克患者不论发病时间都应立即进行 PCI 治疗。张文广等以静脉溶栓治疗为对照探讨 PCI 治疗早期急性心肌梗死的效果，发现 PCI 疗效优于静脉溶栓治疗，可有效改善氧化应激反应，逆转左心室重构，改善患者预后。直接 PCI 手术治疗在 75 岁以上急性心肌梗死患者中具有较高的应用价值，但会增加住院期间心脏不良事件发生风险，在老年急性心肌梗死患者 PCI 治疗前应加强围术期风险评估，做好预防干预，以尽可能保障手术效果，改善患者预后。股动脉路径和桡动脉路径是 PCI 术的主要路径，股动脉路径穿刺成功率高，但穿刺相关并发症发生风险较高，术后卧床时间较长；桡动脉路径穿刺难度较大，但术后压迫时间短，且穿刺相关并发症较低。不同入路途径对实施效果具有一定影响，经桡动脉入路 PIC 临床疗效要好于经股动脉 PCI 治疗。因此，在进行 PCI 治疗时若无桡动脉相关禁忌证，则尽可能选择桡动脉入路，以提高治疗效果。
早期静脉溶栓是阻止心肌梗死发展的有效方法，在没有急诊 PCI 治疗条件，无法在 90 min 内完成初次球囊扩张时，若患者无溶栓治疗禁忌证，建议急性 ST段抬高型心肌梗死患者在 12 h 内进行溶栓治疗，以尽早改善心肌灌注，预防心肌持续性坏死。有研究显示早期静脉溶栓可通过直接或间接作用于纤溶系统各环节，进而溶解阻塞血管的血栓，疏通阻塞冠状动脉，恢复心肌灌注，减少心肌细胞损伤，减轻心肌功能损害，降低心绞痛、心律失常、再梗死、心力衰竭及死亡发生率，且阿替普酶溶栓效果较尿激酶更佳。但在老年急性心肌梗死患者中采用尿激酶溶栓治疗效果略差于 PCI 治疗，且会大大增加出血风险及心血管不良事件发生率。因此，在进行溶栓治疗前需做好出血风险评估，对于高龄、出血风险高者则需加强管理。溶栓治疗虽然在急性心肌梗死治疗中应用价值较高，但禁忌证较多，且溶栓后再闭塞常有发生，需根据患者具体病情决定是否进行溶栓治疗，以保障治疗安全性及有效性。
抗血小板是急性心肌梗死治疗的基础，在任何年龄阶段急性心肌梗死患者中，临床建议无论是否接受 PCI 手术治疗均应行抗血小板治疗。P2Y12 受体抑制剂（替格瑞洛、氯吡格雷、普拉格雷等）、阿司匹林是用于抗血小板治疗常用药物，研究显示在急性心肌梗死患者中采用氯吡格雷联合肠阿司匹林进行双抗治疗疗效更佳，可有效改善凝血功能，抑制血小板聚集，预防或延缓动脉粥样硬化形成，促进血管再通，减轻心肌损害，改善患者预后。但因抗血小板治疗对凝血机制的作用，会在一定程度上增加出血风险，在急性心肌梗死患者用药前需进行出血风险评估，以提高治疗安全性。
冠状动脉旁路移植术是国际公认治疗冠心病最有效的疗法，通过移植患者本身正常血管替换阻塞冠状动脉，促使血液绕过病变部位，流向冠状动脉狭窄或梗阻处的远端，到达缺血的心肌，恢复心肌灌注，促进临床症状缓解，避免心肌持续性梗死。但临床对于冠状动脉旁路移植术治疗时机尚存在争议，若患者血流动力学稳定，且在做好充分术前准备的情况下，急诊冠状动脉旁路移植术能够取得与择期手术相同的治疗效果。但冠状动脉旁路移植术属于较为复杂的手术类型，其治疗效果与患者年龄具有相关性，患者年龄越高则手术风险越大。胡佳心等以老年急性心肌梗死冠状动脉旁路移植术治疗患者为研究对象，并持续随访 10 年，发现低于 70 岁患者冠状动脉旁路移植术后恢复时间及早期病死率低于 70 岁以上者，70~74 岁者低于≥75 岁者，且其中非心脏原因死亡所占比例较高，这与高龄患者心肺功能较差相关；并提出在高龄急性心肌梗死患者中，虽然冠状动脉旁路移植术治疗风险较高，但只要没有严重手术禁忌证，围术期加强管理，做好合并症针对性治疗，行冠状动脉旁路移植术治疗仍是安全有效的。
心肌缺血是导致心肌坏死的主要原因，对于所有急性心肌梗死患者，发病后均应立即采取抗心肌缺血治疗。β 受体阻滞剂是用于改善心肌缺血、降低心脏猝死风险的常用药物，可通过拮抗过度激活的神经体液因子、交感神经系统、肾素 - 血管紧张素 - 系统等作用阻断心血管疾病的恶性循环链。研究显示，急性心肌梗死患者发病后 24 h 内口服美托洛尔治疗可及时缓解心肌缺血相关临床症状，降低心脏不良事件发生风险，且高剂量给药疗效更佳。血管紧张素转换酶抑制剂也是用于急性心肌梗死常用药物，如福辛普利、培哚普利、贝那普利等。张祖峰等的研究显示血管紧张素转换酶抑制剂能够减轻心脏负荷和冠状动脉及外周血管阻力，增加心肌供血，减少心肌细胞凋亡，避免心肌梗死持续发展，且福辛普利、培哚普利、贝那普利等三种药物疗效基本相当，安全性均较高，但培哚普利会增加肾功能损害，对于肾功能存在异常者需谨慎使用。醛固酮过度释放与心肌损伤直接相关，不仅会损害血管内皮功能，诱发心律失常，还会增加钠潴留，促使钾和镁大量丢失，增加心肌炎症反应，促进心肌纤维化或坏死，并损害纤维蛋白溶解系统，影响溶栓治疗效果。醛固酮受体拮抗剂则可通过降低醛固酮水平、抑制其作用起到抗心肌梗死效果。党庆莲发现，辅用螺内酯持续治疗急性心肌梗死可降低心肌炎性细胞因子水平，促进心炎症缓解，改善左心室重构，降低心脏不良事件发生风险，改善患者预后。
冠状动脉粥样硬化是导致血管狭窄或阻塞的最主要原因，而其又与血脂升高相关。他汀类药物是药效较为全面、应用较为广泛的降脂药，不仅可有效调节血脂水平，还具有抗炎、抗氧化应激、抗血小板聚集、抑制血管平滑肌细胞增殖等效果；不仅可有效预防动脉硬化的形成或发展，还可稳定并缩小动脉硬化斑块，降低心血管不良事件发生风险。陈美英认为，在急性心肌梗死 PCI 治疗围术期采用他汀类药物治疗安全有效，可改善患者心肌功能，降低心脏不良事件发生概率，且高剂量给药疗效更佳，并且不会增加药物不良反应。