作者：常莹北京核工业四零一医院

高血压患者中约10%~15%被分类为难治性高血压1，2现已明确难治性高血压常常伴有亚临床器官损害和高发额外心血管(CV)危险[2]难治性高血压的治疗仍面临着严峻的挑战本文拟就近年认识的难治性高血压的定义、发生原因及处理意见等问题进行简要综述。建议使用自测血压及动态血压监测。处理难治性高血压的对策包括:排除假性难治性高血压;提高患者依从性;尽量排除外源性因素的干扰;寻找可能存在的继发性高血压原因等。因此，高血压的治疗，一般都属于综合性的治疗措施。除此之外，根据患者病情程度不同，患者的降压目标则会不同。普通高血压患者的降压目的，需要在140/90mmHg以下。
合理用药是指用现代的、系统的、综合性的医学、药学和管理学知识来指导用药，使临床药物治疗安全有效、符合患者经济要求:同时也是一项专业性较强的边缘科学，属于临床药学的核心”。在临床治疗中合理用药是重要的组成部分。在临床上用药得当可以缩短疗程，提高治愈率。应用改善生活方式和包括利尿剂在内的合理搭配足量的至少3种抗高血压药物治疗仍不能使收缩压(SBP)和舒张压(DBP)控制到目标水平时称为难治性高血压(或顾固性EH)[2，3]。JNC-7在定义中强调了包括利尿剂的3种药物但没有考虑改善生活方式2003年ESH/ESC指南[4]增加了注意生活方式但没有包括利尿剂我国的2005年高血压防治指南[3]和2007ESH/ESC指南[2]在定义治疗计划时同时包括了利尿剂和注意生活方式有其重要的临床意义。但是Pimenta认为不能耐受利尿剂，而使用3种其他类型抗高血压药物，以及使用≥4种抗高血压药物仍不能控制BP者也应考虑为难治性高血压。
导致难治性高血压的因素主要包括:患者依从性差;外源性因素的影响;继发性高血压;单纯收缩期高血压控制困难;抗AT1受体自身抗体的存在等;正确测量血压评价高血压的基本要求。现阶段，在临床上并没有完全根治高血压的方法，所以高血压的治疗目的，在于帮助患者降血压。让患者的血液可以达标，进而减少患者出现心、脑血管疾病的情况。因为患有高血压的患者，经常会伴随着糖尿病、胆固醇等疾病。高血压患者只有坚持科学一合理的生活习惯，以及根据医生嘱咐，按时服用降压药，才能在血压的有效控制中，让自己的血压达标，这步复健康。首先是没有正确使用抗高血压药物。美国心脏病学会的这份声明指出，因为降血压药物的用药方案可能较昂贵，并且会带来不良副作用，所以应该服用降血压药物的患者中有50%~80％的人未能正确服药，这可能会导致血压控制不佳。
而伴随着糖尿病、肾病的高血压患者，在治疗时，血压应该降至更低。高血压作为一种临床上的常见疾病，在生活中困扰着很多人。中老年人随着年龄增长，高血压的检出率逐步增高。同时在生活环境的变化中，高血压甚至已经有着年轻化的趋势。患有高血压的患者，不论是身体上还是心理上，都有着较大的心理压力。那么，得了高血压怎么办?
患者依从性差主要由干药物的不良反应所致如ACEI引起咳嗽阳滞剂引起乏力,利尿剂引起低钾,二氢吡啶类钙拮抗剂导致踝部水肿等;或服药方案复杂使用短效制剂患者每日需多次服药;或因医患沟通不足,患者对高血压危害性及所用药物的必要性和可能出现的药物不良反应认识不足，不能坚持服药;或因药品费用高,患者不能坚持服用。一级高血压病人的治疗原则，在于减轻体重、控制脂肪摄入、加强锻炼、补充钾盐、少食用钠盐、保持心态平衡等。高血压2级，或者高血压合并糖尿病的患者，以及存在并发症、器官损害情况的患者，可以开始使用降压药物治疗病情。在控制血压时，一般的高血压患者，降压的目标值为140/90mmHg，而伴有糖尿病、冠心病、心力衰竭的患者，血压应该控制在130/80mmHg以内。对于患有慢性肾脏疾病的高血压患者，根据患者身体里的脑蛋白含量，血压应控制在 125/80mmHg。正确测量血压是评价高血压的基本要求。在后期的回访或病人复诊中，病人在在改善生活方式基础上，应用了可耐受的足够剂量且合理的3种降压药物（包括一种噻嗪类利尿剂）至少治疗4周后，诊室和诊室外（包括家庭血压或动态血压监测）血压值仍在目标水平之上，或至少需要4种药物才能使血压达标时，就会被定义为难治性高血压。总之耐心细致地调整治疗方案注意个体化治疗深入寻找潜在病因,去除干扰因素,提高患者依从性,多数难治性高血压都能得到有效控制。
在治疗难治性高血压前应用刻度血压计和适当宽度袖带在安静环境下测量血压,一般应排空膀胱，至少安静休息5分钟后测血压,饮咖啡和吸烟者应休息至少30分钟后测血压。建议使用自测血压及动态血压监测。自测血压可以提供日常生活状态下有价值的血压信息既能正确评价降压效应,改变治疗依从性,又增强诊疗的主动参与性。醛固酮过多症是继发性高血压最常见的原因，常导致难治性高血压，在难治生高血压中的发生率高达17%~22%。寻找可能存在的继发性高压原因对难治性高血压病人仔细地询问病史和体检,进行继发性高血压相关检查。肾动脉超声和肾血管造影是诊断肾动脉高度狭窄的敏感方法磁共振成像可以提供主动脉和肾动脉主干显像,经皮肾动脉球囊成形术和支架植入可以有效治疗肾动脉狭窄。药源性高血压的发生，多是由于机体对于复杂情况适应不足、处理不周，因此提高机体的应变能力就显得很重要，可以试试通过健康的方式改善，如合理膳食、增加运动、控制体重、戒烟限酒、保持心态平衡等。大约30%原发性醛固酮增多症病人伴有难治性高血压,血中醛固酮显著升高,肾素明显下降。腹部CT可提示肾上腺占位性病变。应用醛固酮拮抗剂治疗有效。
WHO认为每年全球有33%的患者是死于不合理的用药。在我国，比较常见的不合理用药问题主要有:①适应证不明确、选用药物不当。如普通的感冒，医师常常在没有检验的情况下，直接给患者服用抗菌药物，服药后几天发现并无好转，才检验为病毒感染，不仅耽误了治疗，而且加重了患者的经济负担:②用药剂量不足，疗程过长或过短，如某成年男性患者，诊断为支源体感染。静脉滴注阿奇霉素0.25g，3d后发现没有好转，检验发现是阿奇霉素剂量不足，用量应该为05g延长了患者的治疗过程:③合并用药，用药种类和复方过多(有些住院患者一天用药能多达5种。当前时期，医学领域针对高血压患者的治疗，主要是通过生活干预、药物治疗的方法治疗。醛固酮过多症过去多认为醛固酮通过促进钠潴留和容量负荷导致高血压,但近年研究醛固酮对血管平滑肌的非基因效应发现其主要通过对血管的直接收缩作用和改变顺应性而导致高血压。动物实验证实醛固酮通过改变弹性蛋白和胶原密度而增加僵硬度，明显升高脉压和纤维素合成，醛固酮可对脑及中枢神经系统(S)产生直接作用而升高BP通过抑制NO产生，醛固酮能损害内皮依赖的血管功能，慢性醛固酮过多症对难治性高血压患者CVD进展可能触立于 BP的影响，近年发现其具有介导靶器官损害作用。另一种“假性”难治性高血压的情况是“白大衣效应”，就是患者在医生诊所中所测的血压高于在家中的测量结果，主要因为患者的焦虑不安情绪所造成。一些药物也可能会升高血压，所以如果患者在高血压控制不好的时候，可以回忆一下服用过哪些药物，并告诉医生。嗜铬细胞瘤和肾上腺髓质增生患者血浆/尿儿茶酚胺增高CT扫描有助于定位诊断嗜铬细胞瘤宜进行手术治疗肾上腺髓质增生可以选用a-阻滞剂-阻滞剂治疗和随访观察。一部分男性难治性高血压与阻塞性睡眠呼吸暂停综合征有关,治疗呼吸障碍后血压随之下降。用药量不计成本，为提高医院的经济收入，开大处方或者价格昂贵的进口药，例如:一般的感冒，给患者使用头孢哌酮/舒巴坦钠3.0g静脉滴注3d，医药费高达200多元;在临床上的不合理用药不仅延误疾病的治疗、贻误救治疾病的时间、导致治疗的失败;而且容易引发不良反应，从而导致临床致病菌株和耐药菌的增加，对患者身体的造成伤害，还容易酿成药疗事故，给患者带来心理上的不良影响等。