作者：李雪松 北京市昌平区医院

1临床数据1.1一一般资料：64个病例，包括53个男性和11个女性；25例初次发病，39例复发，28~69岁；发病时间为1-20年。中医辨证分型：23例为风寒湿阻，13例为痰阻，17例为肝、肾两虚。1.2 《实用中西结合诊断治疗》的诊断标准对该病的诊断标准[1]。(1)多见于一只趾跖关节，突然间红肿痛，渐起痛，如老虎撕咬，日轻夜重，反复发作。可能会出现发烧、头疼等症状。(2)多见于有家族史的中年男性。由于劳累、暴饮暴食、食用含嘌呤食物、饮酒、外感风寒等都会引起。(3)先发于一关节，最常见的是第一趾跖。其次是脚踝、脚跟、手指和其他小关节，会出现红、肿、热、痛，甚至会有液体渗出。反复发作时，可伴有“块”（痛风石）在关节附近、耳郭、耳轮、趾、指间。(4)尿尿酸、尿酸升高；发作期的白细胞总数可能会增加。(5)做肾B超、尿常规、肾功能等检查，明确痛风后肾的病理变化。X线摄影显示，在软骨边缘附近的关节有不规则的穿凿状圆形缺损。2期中医辨证论治2.1急性痛风期多以热邪为主，或以湿热蕴蒸为主，因外邪入内，或因热而生热，如果热邪滞留不散，伤气伤阴，就会导致气阴两虚。病情急骤、严重，常在半夜突然发作，初期90%是单个关节，最常见的是第一跖趾关节和踝关节，根据证候可分为风寒湿阻证和风湿热郁证。2.1.1风湿热郁证多见，受累小关节红肿热痛，活动受限，得凉则舒，发热、口渴、心烦、尿黄便结、舌红、苔黄腻、脉滑数。治疗以四妙散为主，清热利湿，祛风通络。处方：10克防己，10克蚕砂，10克连翘10克，栀仁10克，滑石30克，萆薢15克，黄柏10克，苍术10克，牛膝10克，薏苡仁20克，忍冬藤10克，甘草30克。2.1.2风寒湿阻证是一种罕见的疾病，表现为四肢关节活动酸痛、疼痛部位不能移动、四肢关节肿胀、屈伸无力、皮肤麻木、遇雨时更是如此。口渴或喜饮热饮，舌苔薄白，脉弦紧或润滞。治疗方法主要有祛风散寒、去湿通络、蠲痹汤等。方剂：10克羌活，10克，秦艽10克，当归10克，川芎10克，桂枝10克，桑枝10克，薏苡仁20克，萆薢15克，干草6克。2.2慢性痛风石关节炎是由急性发展而成，多个关节受累，发作后疼痛会消失，到了后期，会出现关节畸形、僵硬、血尿酸升高或正常，主要是本虚标实证，主要有痰瘀阻络证和肝肾亏虚证。2.2.1痰瘀证是指长期不愈、反复发作、强直畸形、皮下结节、皮色紫暗、舌淡体胖或紫暗、苔白腻脉细滑等。治疗以化痰、清热、清热、桃子饮为主要治疗方法。处方：10克桃仁，10克红花，10克，川芎10克，当归10克，威灵仙10克，穿山甲10克，地龙10克，白芥子10克，胆南星6克，法半夏10克，全蝎3克，乌梢蛇10克。2.2.2肝肾亏虚证反复发作，关节痛如拐杖、酸张、僵直、曲伸不利、麻木不仁、筋脉紧绷、神疲乏力、气短自汗、面色苍白、舌淡脉薄。阳虚型患者出现口干、便燥、舌红少苔、脉沉细；阴虚型患者会出现腰膝酸软、寒暑等症状，表现为寒寒肢冷、小便清长、舌淡胖或有瘀斑、苔白或白腻、脉沉弱等。对上肝肾阴虚症的患者，可以通过补益肝肾、活血通络、清热排毒、大补阴丸等进行调理。处方：15克熟地黄，15克山茱萸，15克龟板，15克枸杞，15克，威灵仙15克，萆薢15克，怀牛膝12克，狗脊12克，地龙15克，蜂房15克，黄柏15克，土茯苓20克。治疗肾阳虚衰的人，可以用温肾壮阳、活血散寒、清热泻毒、加味。处方：鹿角10克，桂枝10克，制附子10克，制川乌10克，蜂房10克，熟地黄10克，穿山甲9克，杜仲15克，淫羊藿15克，萆薢15克，威灵仙15克，土茯苓20克。或者可以选择独活寄生汤进行治疗。处方：生地15克，杜仲10克，牛膝10克，桑寄生10克，人参10克，茯苓10克，当归15克，川芎10克，白芍10克，白芍10克，独活10克，防风10克，秦艽10克。2.3间歇期也可以叫做无症状的高尿酸期，也就是潜伏期。一般不会出现明显的临床表现，也不会出现血尿酸的持续或波动。这一时期可以持续几年，而且可以终生无任何症状。治疗以益脾和胃、清热、降浊化痰为主。四君子配以方剂。方剂：当归15克，白术10克，茯苓10克，陈皮10克，青皮10克，山茱萸10克，土茯苓30克，金钱草30克，萆薢12克，牛膝12克。2.4用法每日1次，每日1次，15天，视情况而定，2-5个疗程。2.5调养和预防（1）在急性期应及早应用药物，以控制炎症，尽快结束急性发作；(2)禁酒、节食、控制体重、忌肥肉、肥甘、油腻、辛辣、动物内脏、沙丁鱼、豆类、发酵食品等高嘌呤食物；(3)避免过度工作，如性生活、紧张、受寒、关节损伤等；(4)多喝水，每天保证尿量不低于2000毫升/天，多吃碱性食品；(5)严禁应用肝浸膏、维生素B12、磺胺等多种抑制尿酸排泄的食品；(6)注意尿酸钠清洁沉积在关节、肾及其它部位所致的并发症，防止尿酸结石的发生；(7)要注意防止和处理导致通气不良的病症，例如高甘油三酯血症，高血压，肥胖等。3疗效标准及治疗效果3.1临床治愈：临床上出现的疼痛和疼痛症状均消失，血尿酸正常或接近正常；改善：服用药物后，疼痛减轻，血尿酸正常。3.217例患者均痊愈，11例为急性期，6例为慢性。22个患者有明显的疗效，13个患者处于急性期，9个患者处于慢性状态。21例患者有明显的改善，8例为急性期，13例为慢性。4例患者均未有效，总有效率93.8%，不同类型的疗效如表1所示。表1各型通气性关节炎疗效[例（%)]临床疗效明显改善无效风湿热郁型238 (34.8)9 (39.1)5 (21.7)1 (4.3）风寒湿阻型113 (27.3)4 (36.4)3 (27.3)1 (9.7）瘀痰阻络型133 (23.1)4 (30.8)5 (38.5)1 (7.7）肝肾亏虚型173 (17.6)5 (29.4)8 (47.1)1 (5.9）合计6417 (26.6)22 (34.4)21 (32.8)4 (6.3)4讨论痛风（Gout）是一种由于嘌呤代谢紊乱，尿酸合成增多或排出减少，使血液中尿酸盐浓度增加，致尿酸盐结晶沉着于各种间叶组织，从而导致受累组织发生炎症反应。痛风性关节炎是指关节病变。中医认为，这是因为内感风寒，或者是因为身体虚弱，或者是因为身体的原因。《医学入门痛风》中认为，痛风多是由于“气血虚寒，不能滋养关节”所致，并指出在中后期，有“痛入骨髓，不能移”的临床表现。《金匮要略中风历节病脉证并治第五》：“寸口脉沉而虚，沉者为骨，虚则为筋，虚则为肾，虚则为汗。又说：“经期疼痛，筋疲力尽，这是因喝酒、汗、风所致。”高尿酸血症是导致该病的主要原因，这是湿浊之毒。尿酸浊毒的邪气不是由外而生，而是由内而生，多见于肥胖或喜欢吃重口味的人。肥甘厚味会损伤脾脏，导致脾胃不畅，导致水谷不能归于正化，而湿浊之气则是导致该病发生的主要原因。治疗以改善症状、避免反复发作、损害肾功能为主要目标。临床上常用的药物有土茯苓、金钱草、陈皮、青皮、金钱草等，可促进尿酸排泄。鸡内金、金钱草、冬葵子、陈皮、琥珀粉、金钱草、海金沙等；感染尿道的人加白术、瞿麦、车前子、石苇。痛风是风湿的一种，但根据风湿的证候来治疗，疗效并不理想，或者有短期的疗效，但对高尿酸血症的病人，特别是高尿酸血症的病人，应该根据病情的不同阶段，根据病证的特点，分期辨治尤为重要。(1)急性发作可能为首次发作，也可能为慢性关节炎的病理改变。因为正盛之时，往往会突然发作，出现红肿热痛等症状，按照“急治其本”和“审证求因”的治法，如果是风寒湿阻的，可以选择“祛痹汤”或者薏苡仁汤。寒性较重的人可以加入川乌、细辛；如果有湿气较重，可以加防己、茯苓等；以上肢为主的人再用羌活、姜黄、桑枝等；下肢为主者可加牛膝、木瓜等。如果是风湿热郁证，可以选择四妙散或者是白虎桂枝汤。关节红肿较重的患者可选用金银花、连翘、黄柏等；关节热、红斑可加牡丹皮、赤芍、虎杖等；对关节肿大的患者，再加防己，蚕砂；大便不清者，加大黄、芒硝；如果是邪热伤阴，可以选择青蒿、白薇、地骨皮等。(2)慢性关节炎，因其病程较长，反复发作，容易伤及正气，导致气血虚浮，虚实相生，在治疗上，以固本扶正、健脾和胃、养血、祛邪。可以选择四君子、川乌、草乌、细辛、桂枝、牛膝、桑寄生、土茯苓、茯苓等。如果是痰瘀阻络者，可以服用桃红饮或者是身痛逐瘀汤。故以络石藤、防己、蜂蜜、僵蚕、地龙、威灵仙、天南星、蜈蚣、穿山甲等，以扶正固本。如果出现肝肾亏虚的情况，可以选择用独活寄生汤加利湿祛浊的药物，如金钱草、土茯苓、茯苓等。(3)在没有症状的高尿酸期或间歇期，通常没有任何症状，也没有明显的高尿酸血症，如果出现脾胃虚弱、气血不足的情况，可以用四君子汤来达健脾和胃，升清泌浊，因为“辩证论治要从病因上来分析，在不同的时间点上，因势利导，使正安。如果出现肝肾虚虚、腰膝酸软等症状，可以用独活寄生汤进行调理，达到固本清源，达到调养肝肾的作用。结论：痛风性关节炎除除风散寒外，还需加强肝、肾、气血等方面的调理。归根结底，就是内外两方面的原因，一是因为肝、肾、阴阳两虚，二是因为受风、寒、寒等因素的影响。根据其发病原因，临床上除邪外，还可以加入一些具有补肝肾益气血的药物，如杜仲、桑寄生、当归、黄芪等。本文主题：痛风分级辨证论治，临床应用文献综述：目的：探讨临床应用分型辨证分型治疗痛风的临床效果。方法采用分级辨证的方法对64例痛风病人进行临床分析。结果：17 （26.6%）、22 （34.4%）、21 （32.8%）、无效（6.3%）、总有效率93.75%(93.75%).