作者：刘立新 首都医科大学附属北京同仁医院

重要的是要认识到，禁忌症的确切界限尚未科学确定，预计会根据机构实践而变化，不合格的理由往往基于多个相对禁忌症而非单一绝对禁忌症。生存率低的系统性疾病，如晚期结缔组织疾病、系统性淀粉样变性、转移性或侵袭性恶性肿瘤和肝硬化，通常将患者排除在高级治疗的考虑范围之外。然而，在大多数情况下，候选人的决定并不直接，需要仔细评估。年龄作为受体，年龄仍然是预测移植后死亡率，心脏移植通常保留给年轻患者。虽然没有绝对的规则，但大多数项目都坚持70岁作为上市的上限。在最近的一项在线调查中，83.7%的项目报告称，他们对80岁以上患者的心脏移植有绝对禁忌症。同时约14%的LVAD植入70岁以上的患者，其2年的存活率与年轻患者无统计学差异。无论是否有特定的排他年龄>70岁的患者经常发现有其他合并症的严重负担。考虑到其他主要心脏手术，老年患者的恢复力下降可能在术后第一次并发症导致一系列下降后变得更加明显。当依赖年长配偶时，支持系统也可能面临更大的危险。营养与肥胖。两者营养状况都很差恶病质和肥胖与不良后果相关。与正常体重患者相比，肥胖患者的5年死亡率可能翻一番。许多计划将移植候选资格限制为：体重指数<35 kg/m2的患者然而，同样的程序并不一定限制LVAD植入的体重指数。与非肥胖VAD受者相比，接受LVAD支持的肥胖患者的存活率相似。对于病态肥胖患者，在LVAD支持下，甚至在LVAD植入的同时，可以安全地进行减肥手术干预，如袖状胃切除术。虚弱或生理储备减少在晚期心力衰竭患者中普遍存在，并与死亡率增加和不良预后相关。脆弱性评估包括一个或多个工具，包括Fried的脆弱性表型、握力和步速测试。Fried的虚弱表型基于5个领域：疲劳、握力或虚弱、活动性、食欲差或非故意减肥，以及体力活动，每个领域得分为0或1。得分超过3与虚弱相关。认知测试的增加提高了预测LVAD植入后短期和长期结果的敏感性。术后并发症，如死亡率、呼吸机支持时间、住院时间、重症监护病房住院时间和出院时间均受到虚弱的不利影响。握把已被证明是存活率的一个特别有效的预测因子。脆弱性评估正在成为大多数项目的标准。增加认知障碍评估可能会增加进一步的歧视。重要的是，需要更多的研究来区分心脏性和非心脏性虚弱原因。据报道，康复和术后也有机会扭转其中一些变化，仅基于脆弱性对患者进行资格评定可能并不理想。肺动脉高压和R V衰竭。如前-值得注意的是，心力衰竭患者左室EDP升高导致肺静脉压升高，然后是肺动脉压升高。最初，心内压的正常化（如利尿剂）导致肺压力的正常化。然而，如果LV EDP升高持续很长时间，肺血管系统的血管收缩和结构变化会导致肺血管阻力（PVR）升高。至少在最初，PVR的增加是可逆的一般可接受的值<3.5单位。能够实现PVR<2.5单位的患者用血管扩张剂治疗有极好的手术效果，表明肺血管疾病的可逆性很重要。在心脏移植前后，可使用硝普钠、静脉内前列腺素和吸入一氧化氮扩张肺血管系统。对于PVR达到5至6个伍德单位的患者，移植可能是禁忌的，原因很简单，即供体心脏的健康右心室不适合处理肺动脉高压，并且可能在手术室或术后早期失败。对这一问题的早期认识和肺血管抑制剂（如吸入性一氧化氮和/或吸入性前列环素）的使用增加降低了其发病率，但这是决定移植适宜性和时机的重要因素。对于一些患者，由于PVR存在不可逆的增加，唯一现实的短期选择可能是LVAD。多年来已经知道，用VAD对左心室进行减压会产生可能导致PVR升高完全或部分逆转的情况，从而使患者成为移植候选者。虽然肺动脉高压不是LVAD植入的禁忌症，但右心室衰竭（由于肺动脉高压、先天性心肌病或慢性容量过载）是。LVAD提供左心室的次级血流动力学卸载，但对右心室的辅助作用很小。此外，在装置放置后不久，增加的全身血流量立即增加RV工作负荷。