作者：王丽杰 北京市通州区玉桥街道玉桥社区卫生服务站

2020 CDS《中国2型糖尿病防治指南》指出新增2型糖尿病患者体重管理章节，超重和肥胖成人2型糖尿病患者的管理目标为减轻体重的5%~10%。超重和肥胖成人2型糖尿病患者的体重管理方式包括生活方式干预、药物、手术等综合手段。肥胖的成人2型糖尿病尽量通过生活方式及药物治疗，血糖仍控制不佳者建议代谢手术治疗。并且，合理减重可改善肥胖相关的疾病结局，如预防糖尿病、血脂紊乱、高血糖、胃食管反流、NAFLD、骨关节病、压力性尿失禁、高血压、PCOS、睡眠呼吸暂停、糖尿病缓解。
将TIR纳入血糖控制目标。葡萄糖目标范围内时间（TIR）应纳入血糖控制目标。2019年发布的TIR国际共识推荐1型糖尿病及2型糖尿病患者的TIR控制目标为＞70%，但应高度个体化，同时关注低血糖及血糖波动。单纯的HbA1c测量值难以准确反映患者真实的并发症风险，引入TIR更精准的调控血糖。在DCCT研究中，即便在同样平均值为9%的HbA1c，在标准治疗方案中和强效控糖方案中，双方的视网膜病变风险在治疗8年后也差异极大。HbA1c的局限性是ADA引入TIR的原因，但并非用TIR取代HbA1c，有了TIR的辅助，血糖控制效果才能进一步加强。TIR水平与HbA1c具有良好的相关性TIR每增加10%，相当于HbA1c水平降低0.6%。4项纳入545例成人T1D患者的RCT数据集分析发现，TIR值对应的HbA1c范围可能较为宽泛，两者呈负相关，粗略估算，90%、70%、50%、30%TIR分别相当于HbA1c 6%、7%、8%和9%。总的来说，TIR每增加10%，相当于HbA1c水平降低0.6%。糖尿病治疗领域对于TIR关注逐步增加,共识推荐逐步完善，2009年首篇TIR用于糖尿病治疗领域研究发表，餐后高血糖是日内血糖波动的主要原因，餐后血糖升高和低血糖构成日内血糖波动，但餐后血糖是日内血糖波动的最主要原因。控制餐后血糖对预防低血糖非常重要，如果平均血浆葡萄糖水平降低而没有控制餐后血糖波动（灰线→黑线），则餐前和夜间低血糖风险增加（箭头）。校正餐后血糖波动（灰线→黑线）降低平均葡萄糖水平，低血糖风险低。注意，两种情况下的平均血浆葡萄糖水平相似，表明两种情况下HbA1c相似。最大血糖波动幅度(LAGE)日间血糖平均绝对差(MODD)，国内多名学者应用CGM 观察不同地区正常糖调节(NGR) 人群的血糖波动的研究结果显示，其LAGE范围为 3.2~4.4mmol/L, MODD范围为0.68~0.83 mmol/L。
一项病例回顾性研究,评价优化糖尿病住院患者胰岛素治疗方案对于TIR的影响。2017年2月在法国召开的第10届糖尿病先进技术与治疗国际会议(ATTD)上，各国专家商讨并制定了CM临床应用国际专家共识，推荐TIR用于临床试验作为血糖控制的关键指标之一，2019年2月在德国召开的第12届糖尿病先进技术与治疗国际会议(ATTD)上，就TIR的临床应用召开专家研讨会，形成共识文件《IR国际共识推荐》，于2019年6月8日在线发表于Diabetes Care。对TIR测定方法、技术要求，不同患者目标设定做出了具体推荐。2020年ADA更新《糖尿病诊疗标准》指出HoA4.难以反映血糖波动及低血糖信息，最好联合使用SMEBG或CGM和HbAe评估血糖控制情况，采纳ATTD关于TIR指标评估血糖管理的推荐，将TIR纳入到血糖控利目标中。
那么，不同的降糖药物对血糖波动和TIR的影响是否也不同？降糖药物对血糖波动的影响主要从降低餐后血糖和低血糖风险两个方面进行评价；短效磺脲类促泌剂优化餐后血糖控制，同时低血糖风险较低，有利于患者血糖波动控制和TIR达标管理。
2016年《中国餐后血糖管理共识》：不同降糖药物降低餐后血糖疗效不同，短效磺脲类促泌剂主要调节餐后血糖控制，可根据患者情况灵活调节服用剂量，更好地确保餐后血糖达标。磺脲类药物中，格列喹酮起效迅速，可促进胰岛素双相分泌，16例患者使用格列喹酮（GLQ）治疗1个月，通过OGTT实验观察治疗前后胰岛素分泌变化情况结果表明：餐前30min服用格列喹酮，胰岛素促泌高峰前移至60min, 促进早相胰岛素分泌。
格列喹酮干预后血糖曲线更为平稳，格列喹酮重塑早相更好模拟生理胰岛素分泌曲线，明显改善患者血糖波动，带来更多降糖获益。与格列齐特和格列本脲相比， 糖适平可更好地降低患者血糖波动，与格列齐特相比，糖适平降低空腹血糖变异系数的效果更优，与格列本脲相比，糖适平降低平均血糖波动幅度、空腹血糖变异系数和血糖波动范围（全矩）的效果更优。