作者：夏雪培 北京市海淀医院

1、早期治疗：由于AP是一种病因复杂、多因素共同参与的病理生理过程，其疾病的发展过程可能涉及到多个学科领域交叉，这也为 AP的诊疗提出了更高的要求。因而，多科学综合治疗协作组（MDT）模式的广泛应用有助于改善AP病人预后，也是未来规范诊疗的必然趋势。目前，早期阶段治疗主要包括液体复苏、镇痛和营养支持治疗以及早期并发症的处理。病因治疗是预防 AP 复发的主要因素，尽早解除病因亦可能改善病人预后，也是早期治疗的重要内容。
（1）目标导向性液体治疗：SIRS引起的组织灌注不足可导致微循环障碍，最终加重胰腺损伤并引起多器官功能衰竭。既往指南推荐采用控制性液体复苏策略，然而该策略存在一定程度的局限性，即：虽然可以纠正临床补液过多、过快的问题，但也会导致补液不足或过慢等情况的出现，影响器官功能和控制炎症，延长病人的住院时间。因此，新版指南推荐，对于AP病人早期应用目标导向性液体治疗模式有助于改善组织灌注，指导液体入量。其中，以乳酸林格液和生理盐水为首选，补液速度控制5~10 mL/（kg·h）。通过监测尿量、平均动脉压、血清尿素氮水平及红细胞比容作为判断复苏是否有效的参考指标，充分体现出了目标导向液体治疗模式在临床治疗中的优势，具有很好的指导价值。
（2）镇痛治疗：目前，针对AP的镇痛药物主要包括非甾体药物、阿片类药物等，镇痛方式主要包括硬膜外镇痛、自控镇痛与多模式联合镇痛等。然而，由于缺乏高质量的循证医学证据，国内外指南和专家共识鲜有报道。但是，已有研究证实，充分镇痛可能改善机械通气 SAP病人临床结局。因此，新版指南强调了镇痛在 AP治疗的重要作用，并推荐按照围手术期急性疼痛进行治疗。
（3）营养支持在AP治疗中的作用：传统的观点认为， AP 的治疗需要严格禁食，目的是使胃肠道得到充分的休息，以免肠道内容物进一步刺激胰液分泌，加重胰腺负担。然而，近年来的研究表明，早期肠内营养支持对AP病人恢复有促进作用，有助于保护肠黏膜屏障，抑制胃肠道细菌易位，从而降低感染性胰腺坏死和全身炎性反应的发生风险。因此，既往指南推荐一旦肠功能恢复，应尽早 进行肠内营养支持，但是未对营养支持的最佳干预时机给出明确建议。鉴于上述现状，新版指南再次强调了营养支持在AP治疗过程中的重要作用，推荐在胃肠功能耐受的情况下，尽早（入院后24~72 h）开展经口或肠内营养；同时，对于不能经口进食的AP病人，优先选用鼻胃管或鼻空肠管进行肠内营养。
（4）急诊ERCP的指征和时机：胆源性胰腺炎在我国较常见，但是对于如何把握最佳的 ERCP手术指征仍存在诸多争论。有研究发现，对于可疑胆总管结石的 AP病人，如果早期实施 ERCP 或在 AP 合并胰周大量积液的情况下施行胆囊切除手术，无疑会对病人造成二次打击，显著增加病人并发症发生率。基于此，新版指南推荐，急诊 ERCP 仅适用于 AP 合并胆管炎（入院 24 h 内）或持续胆道梗阻（可放宽至入院后72 h内）的病人，而对于缓解胆源性 胰腺炎的病情无益。相较于上一版指南，新版指南在胆源性胰腺炎 ERCP 处理指征的把握上更加严格和规范，同时也减少病人接受不必要的治疗。
（5）ACS 的处理：ACS 是 SAP 早期的严重并发症，表现为腹内压增高及继发性器官功能障碍，是 SAP病人死亡的重要原因。胃肠减压、导泻、镇痛等治疗方式可以有效降低腹内压，增加腹壁顺应性，一定程度上缓解SAP的疾病进展。对于合并大量腹腔或腹膜后积液的病人，可考虑进行穿刺引流，以减少腹腔内容物。新版指南延续并再次强调了对 ACS病人早期采用积极保守治疗的策略，不建议早期进行开放手术。
2、后期局部并发症的外科治疗：AP后期的局部并发症主要包括 PPs、WON、出血、消化道瘘等。其中，无症状的PPs及WON无需外科干预；而当胰腺坏死合并感染时需要手术治疗，手术应遵循延迟、引流和清创的原则。手术干预时机应至少延迟到发病 4周以后。延迟手术至发病 4 周后是基于既往开腹手术时代积累的证据，即延迟手术病人预后优于早期手术者。在微创治疗日益广泛使用的今 天，手术时机需重新考量，期待更多随机对照试验（RCT）研究结果。 新版指南推荐以视频辅助清创和内镜下清创为主的微创手术治疗方式，并将开放手术作为上述微创治疗失败的一种补充手段。目前，随着更多高级别循证医学证据的陆续发布，“Step-up”方式已经成为感染性胰腺坏死（IPN）的首选治疗策略。然而， 并非所有病人均需要“Step-up”方式，对部分全身状态较好的 IPN 病人，新版指南推荐可考虑进行“一步法”手术。近年来，多项研究对外科“Step-up”和内镜“Step-up”进行了比较。TENSION 研究报道，内镜“Step-up”和外科“Stepup”在病死率和并发症发生率差异无统计学意义（43% vs. 45%），但是内镜“Step-up”在住院时间（53 d vs. 69 d）和胰瘘发生率（5% vs. 32%）上优于外科“Step-up”。此外，MI⁃ SER研究也证实，内镜“Step-up”和外科“Step-up”在病死率（6% vs. 9%）和新发器官功能障碍（6% vs. 9%）差异无统计 学意义，而在主要并发症发生率（12% vs. 41%）和胰瘘发生率（0 vs. 48%）上，内镜“Step-up”可能更具优势。然而， 内镜“Step-up”并不适用于所有 AP 病人，对于两侧结肠后间隙以及盆腔腹膜后间隙感染的处理，外科“Step-up”优势更明显。同时，考虑到内镜手术需要有经验的内镜医生并使用大量高值耗材，现阶段，推荐外科“Step-up”作为IPN 治疗首选。
基于上述现状，新版指南完善和更新了我国AP病人后期局部并发症的诊疗方案，在 IPN 的手术时机、治疗策略、 干预方式等方面给出了明确的推荐意见，对AP的治疗决策具有重要的指导意义。