作者：王晓梅 北京市通州区玉桥街道玉桥社区卫生服务站

全球糖尿病患病率10.5%,预测到2045年患者人群激增，我国最新数据显示患病率高达12.8%。2021年IDF数据，全球糖尿病患病率为10.5%且会持续增加，患者数高达5.37亿，预估2045年高达7.83亿。 根据2018年的ADA诊断标准，中国的糖尿病患病率为12.8%。
糖尿病增加因素：60-69岁以上人口比例的增加，低收入和中等收入人群中，不健康的生活方式因素影响（如饮食和久坐），影响T2DM发展的因素：遗传环境和致病环境，遗传背景（多基因决定簇）能量代谢水平，ß 细胞功能，血管内皮调节能力，脏器代偿功能致病环境负荷（消耗）过度，物理化学损伤治病条件起始时机自我保护意识，接受能力，外来帮助（医学水平…）。
随着糖尿病进展，胰岛β细胞功能逐渐下降，引起能量失衡，已有研究显示，胰岛B细胞功能在处于糖调节受损状态时已损失40-50%，在符合2型糖尿病诊断时已损失50-60%。胰岛素抵抗使得胰 岛素作用靶器官敏感性下降，外周组织对葡萄糖利 用障碍，脂肪分解增多，蛋白质代谢负平衡,引起能量失衡。胰岛β细胞数量明显减少，α/β细胞比例 显著增加。另外，α细胞对葡萄糖敏感性下降，使 得胰高血糖素水平增加，肝糖输出增加。糖尿病的新分型和能量关系，瑞典Leif Groop教授研究通过对14,775名患者进行调查发现，根据GAD65抗体水平，诊断时的HbA1c、BMI和年龄，C肽水平，HOMA-IR、HOMA-B，这些糖尿病患者可以分成5个不同的组。
饮食治疗与能量代谢：饮食对2型糖尿病患者或有发生2型糖尿病风险患者的血糖控制主要涉及能量限制及饮食元素组成的变化。在肥胖的胰岛素抵抗的个体，低升糖指数(Glycemic Index， GI)食物可以有效地减轻体重、改善胰岛素作用及糖耐量。运动治疗与能量代谢：2型糖尿病特点是外周代谢活跃组织对胰岛素敏感性降低，如骨骼肌；运动治疗：通过增加葡萄糖转运蛋白4(GLUT4)介导的骨骼肌 对葡萄糖的摄取。研究显示：仅2周的低量高 强度间歇训练就可以显著增加骨骼肌GLUT4的表达且降低葡萄糖浓度，9个月的阻力运动、 有氧阻力运动可以增加线粒体含量，有氧运动和有氧阻力运动使辛酸氧化增加。药物治疗与能量代谢：根据作用机制和对能量的影响分为能量保存型、能量平衡型和能量丢失型，二甲双胍—能量平衡型，主要作用机制：抑制糖异生，减少肝糖输出，主要通过有机转运蛋白1(organic transporter 1，OCT1)运输到肝细胞，抑制线粒体呼吸链复合体1，致使ATP水平降低、AMP累积。二甲双胍引起的AMP/ATP比值的变化也会激活AMPK，抑制脂质合成，并发挥胰岛素增敏作用。对体重的影响—减轻，抑制食欲，减少热量摄入改善高胰岛素血症，降低基础胰岛素和负荷后胰岛素水平，增加瘦素敏感性。ATP不足可限制葡萄糖合成，进而导致糖异生减少；AMP水平增加进而抑制糖异生关键酶果糖-1,6-二磷酸酶活性，腺苷酸环化酶和 cAMP-PKA信号转导，以及线粒体磷酸甘油脱氢酶（mGPD)引起的氧化还原状态的改变，降低甘油向葡萄糖的转化。
胃肠不良反应是导致患者未能起始使用二甲双胍，缓释片有效减少不良反应，一项RCT研究显示T2DM患者在二甲双胍起始剂量均为1000mg情况下：缓释片每日一次的患者恶心发生率显著低于普通片每日两次的患者。237例T2DM患者的横断面调查：不良反应是导致患者未能起始二甲双胍治疗的主要原因细分减少胃肠道反应的效果：一项多中心、双盲、随机、对照临床研究，纳入750例患者经治疗12周缓释片与普通片组相比降糖效力相似，但在起始用药阶段，使用相同剂量1000mg qd二甲双胍后，缓释片组恶心发生率更低，因恶心而中止治疗的患者较少。
双胍类药物的不良反应主要为胃肠道反应，解决方法：小剂量开始、餐中或餐后服用、使用缓释制剂，严重：乳酸酸中毒。严重心、肝、肺疾病，伴缺氧、酸中毒倾向者，过敏者或肾功能不全(eGFR < 45 ml/min•1.73m2 )者全都禁用二甲双胍类。阿卡波糖减慢能量吸收对体重影响---中性，竞争性抑制位于小肠的各种α-葡萄糖苷酶，使淀粉类分解为葡萄糖的速度减慢，减缓对葡萄糖的吸收，降低餐后血糖α-糖苷酶抑制剂抑制淀 粉向双糖及单糖的转化，减慢了能量的吸收。
噻唑烷二酮类平衡能量对体重影响---增加，TZDs与PPARγ结合降低游离脂肪酸，改善外周组织胰岛素敏感性
对能量影响：增加胰岛素对血糖的敏感性，能量堆积；激活过氧化物酶增殖物激活受体（PPAR）-γ，有效抑制脂肪分解，促进皮下脂肪细胞分化和脂肪生成；体重影响：动物实验和临床试验均证实，TZD可以通过降低瘦素水平而导致体重增加。