作者：欧小虹 北京市海淀医院

痛风的诊断推荐采用2015年ACR/EULAR的分类标准；无症状高尿酸血症患者，关节超声、双能CT或X线发现尿酸钠晶体沉积和痛风性骨侵蚀可作为亚临床痛风的诊断依据；建议年轻起病或有家族史的痛风患者依据24 h尿尿酸排泄量和肾脏尿酸排泄分数(FEUA)进行高尿酸血症的临床分型。
2015年ACR/EULAR共同推出新版痛风分类标准，将"至少发生1次关节肿胀、疼痛或触痛"作为诊断流程准入的必要条件。"在关节或滑膜液中发现尿酸钠结晶，或出现痛风石"作为确诊的充分条件。若不符合此项充分条件，则依据临床症状、体征、实验室及影像学检查结果累计赋分，≥8分可临床诊断痛风，可借助计算机人工智能辅助系统快速诊断。
近年来，随着高频超声、双能CT等影像检查手段的广泛应用，发现无症状高尿酸血症患者关节及周围组织可出现尿酸盐晶体沉积甚至骨侵蚀现象，提示无症状高尿酸血症和痛风是一个连续的病理过程。专家小组认为，对于无症状高尿酸血症患者，如影像学检查发现尿酸钠晶体沉积和痛风性骨侵蚀，可诊断为亚临床痛风，并启动相应的治疗。
2006年EULAR指南推荐对年轻起病或有年轻起病家族史的痛风患者，起始降尿酸药物治疗前应检测肾脏尿酸排泄情况，以指导降尿酸药物的选择。传统高尿酸血症的分型多采用肾脏FEUA或24 h尿尿酸排泄量(UUE)单一指标，导致同一患者根据不同的分型方法得到不同的分型结果。2018年中国年轻痛风患者队列研究显示，部分患者UUE>600 mg·d－1·(1.73 m2)－1，FEUA<5.5%，如果按照单一UUE分型，将被归类为生成过多型；如果按照单一FEUA分型，将被归类为排泄减少型。显然依靠单一指标分型，其结果一致性差，不能精准指导临床实践。Ichida及Matsuo等]结合临床及基因检测结果，建议高尿酸血症的分型应根据UUE和FEUA综合判定，可分为：(1)肾脏排泄不良型：UUE≤600 mg·d－1·(1.73 m2)－1且FEUA<5.5%；(2)肾脏负荷过多型：UUE>600 mg·d－1·(1.73 m2)－1且FEUA≥5.5%；(3)混合型：UUE>600 mg·d－1·(1.73 m2)－1且FEUA<5.5%；(4)其他型：UUE≤600 mg·d－1·(1.73 m2)－1且FEUA≥5.5%。由于该建议充分考虑了低嘌呤饮食状态下，24 h肾脏尿酸排泄总量和肾脏尿酸排泄率两个指标，分型更加准确，因此，本指南推荐参照上述方法对高尿酸血症进行临床分型。
无症状高尿酸血症患者起始降尿酸药物治疗的时机和控制目标。建议无症状高尿酸血症患者出现下列情况时起始降尿酸药物治疗：血尿酸水平≥540 μmol/L或血尿酸水平≥480 μmol/L且有下列合并症之一：高血压、脂代谢异常、糖尿病、肥胖、脑卒中、冠心病、心功能不全、尿酸性肾石病、肾功能损害(≥CKD2期)。无合并症者，建议血尿酸控制在<420 μmol/L；伴合并症时，建议控制在<360 μmol/L。对于无症状高尿酸血症患者的药物治疗，各国指南观点不一，欧美指南多不推荐，而亚洲国家如日本、中国多持积极态度。多项观察性研究结果显示，高尿酸血症与多种疾病的发生、发展相关。血尿酸每增加60 μmol/L，高血压发病相对危险增加1.4倍，新发糖尿病的风险增加17%，冠心病死亡风险增加12%。Meta分析显示，血尿酸水平≤360 μmol/L时痛风发生率为0.8/1 000人年，血尿酸水平≥600 μmol/L时痛风发生率为70.2/1 000人年。血尿酸水平越低，痛风发生率越低，如血尿酸水平长期保持<360 μmol/L，痛风发生率明显降低。2019年，Kojima等的多中心前瞻性随机对照研究(FREED)显示，对无症状高尿酸血症患者进行非布司他干预能够显著降低心脑血管不良事件的发生率，并延缓肾功能不全的进展。
痛风患者起始降尿酸药物治疗的时机及控制目标。痛风患者，建议血尿酸≥480 μmol/L时，开始降尿酸药物治疗；血尿酸≥420 μmol/L且合并下列任何情况之一时起始降尿酸药物治疗：痛风发作次数≥2次/年、痛风石、慢性痛风性关节炎、肾结石、慢性肾脏疾病、高血压、糖尿病、血脂异常、脑卒中、缺血性心脏病、心力衰竭和发病年龄<40岁；建议痛风急性发作完全缓解后2～4周开始降尿酸药物治疗，正在服用降尿酸药物的痛风急性发作患者，不建议停用降尿酸药物。建议痛风患者控制血尿酸<360 μmol/L，合并上述情况之一时，控制血尿酸水平<300 μmol/L；不建议将血尿酸长期控制在<180 μmol/。
国内外学者均建议在痛风发作控制2～4周后起始降尿酸药物治疗；已服用降尿酸药物治疗的患者，急性发作期不建议停药。针对特殊人群，包括频发性痛风(急性发作≥2次/年)、痛风石、肾石症、发病年龄<40岁、血尿酸水平>480 μmol/L、存在合并症(肾损害、高血压、缺血性心脏病、心力衰竭)等，一经确诊即应考虑降尿酸治疗。
证据显示，患者血尿酸<360 μmol/L，1年内痛风复发率<14%，血尿酸>480 μmol/L，年复发率超过50%；血尿酸长期控制在<360 μmol/L时，不仅可使尿酸盐结晶溶解，晶体数量减少、体积缩小，同时还可避免新的结晶形成。有效的降尿酸治疗，还能改善痛风患者的心脏、肾脏合并症，降低死亡率。痛风患者血尿酸控制目标，不同国家和地区指南意见比较统一。2016年EULAR痛风管理推荐意见、2018年中国台湾地区多学科共识均建议对血尿酸的管理遵循个体化治疗原则，推荐所有痛风患者血尿酸水平控制<360 μmol/L，严重痛风患者血尿酸水平控制<300 μmol/L，不推荐将血尿酸长期控制在<180 μmol/L。
高尿酸血症与痛风患者降尿酸的药物如何选择，首先选择降尿酸药物时，应综合考虑药物的适应证、禁忌证和高尿酸血症的分型。推荐别嘌醇、非布司他或苯溴马隆为痛风患者降尿酸治疗的一线用药；推荐别嘌醇或苯溴马隆为无症状高尿酸血症患者降尿酸治疗的一线用药；单药足量、足疗程治疗，血尿酸仍未达标的患者，可考虑联合应用两种不同作用机制的降尿酸药物，不推荐尿酸氧化酶与其他降尿酸药物联用。

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