作者：马雪原首都医科大学附属北京潞河医院

新冠病毒自首例报告以来，已历经3年时间，期间很多病例的治疗都有建设性意义，我们针对一些实际治疗案例来分享，为新冠的治疗提供一些经验。

2021年2月，70岁女性（重度吸烟者）因“5天不可缓解的上腹部疼痛”被送至意大利Santissimo Salvatore医院急诊。发病时伴有呕吐，最初是胆汁，然后是吐血、发烧、阵发性咳嗽和呼吸困难。

既往史：慢性阻塞性支气管疾病、慢性心房颤动、动脉高血压、已知甲状旁腺腺瘤引起的原发性甲状旁腺功能亢进和顽固性脐疝。否认腹部手术史。

该患者称，在过去大约30年里，反复出现上腹部疼痛，并伴有恶心呕吐（呕吐次数多，无法计算），在发病数小时后自行缓解。

急诊入院时检查：血压：105/55 mm Hg ；心率：102/min；体温：38.2°C；sPO2：环境空气中91%。体格检查发现巨大的脐疝，无法复位，触诊时特别疼痛。腹部其余部位扁平，并有防御性挛缩和严重腹膜炎的迹象。血液检查结果：5-羟色胺浓度50.5%，WBC为10600/mm3；高淀粉酶血症（2768 IU/l）和高脂血症（1577 IU/L），γGT:63 IU/L；AST:75IU/L，肌酐：1.20mg/dl；CRP:45mg/l。动脉血气分析：pO2:42.4 mm Hg；pH值：7.48；pCO2:51.7mmhg；HCO3:39 mmol/l；K：3.3mEq/l，Na：152mEq/l。腹内间接压为6 mm Hg，咳嗽时达到25 mm Hg以上。实时PCR检测SARS-CoV-2 RNA呈阳性。胸部和腹部CT检查，诊断为急性出血坏死型胰腺炎，伴胰周积液。胰内胆总管直径：11 mm。 在脐部，有一个直径为50mm的大疝口，与肠袢、近十二指肠接合， 胃远端和胰头。 患者CT图像。

空肠从下陷窝（Treitz）向胃的逆行内陷也符合肠壁受压和完全肠梗阻的表现。双肺多发磨玻璃样病灶。放置胃管后，吸入约250 cm3的出血性液体。紧急手术评估和获得患者知情同意后，立即转移至手术室，行紧急剖腹手术。内脏-壁粘连松解和腹部疝气内容物减少后，腹部突出显示十二指肠和胃窦明显扩张，原因是空肠从Treitz向胃逆行内陷。于是手法复位内陷空肠，肠松解约60 cm，显示明显的出血性梗死和多处溃疡性穿孔。

立即切除肠段，行空肠-空肠侧对侧吻合术。急诊手术比较简单，完成时行疝修补术，放置两条腹腔引流管，结束。手术过程比较顺利，共花了75分钟。失血量严格控制在50 cm3内。术中切片的组织学检查，没有发现任何恶性肿瘤或其它引起病变的征象。

患者转移到复苏室后，术后病程的特点是呼吸交换（respiratory exchanges）的进行性和持续性恶化（PaO2：34mm Hg；PaCO2：60mm Hg；PaO2/FiO2<100mm Hg）。这一措手不及的情况，与患者入院时已感染SARS-CoV-2肺炎有关，使针对其严重脓毒症的治疗更为复杂。患者在术后第三天因严重ARDS死亡。

病例分析及JGI诊治要点回顾，病因与患者死亡原因推测。JGI的明确病因尚不清楚。各种相关因素已被证实，如胃酸过多、运动异常的空肠痉挛、腹内压升高、胃肠逆蠕动等。在本例中，导致空肠内陷的逆蠕动的原因，可能是顽固性脐疝，伴胃、十二指肠和胰头突出，在反复咳嗽下腹部压力增加，导致急性胰腺炎和腹腔积液。此外，感染新冠肺炎病毒，使得抗脓毒症的治疗变得复杂。为什么复杂？脓毒症是机体对感染的极端反应，是系统性炎症反应综合征（SIRS）的一种，是感染触发机体免疫的链式反应。脓毒症始于感染，经细胞因子风暴、毛细血管内皮损伤、毛细血管渗漏、微血栓形成和组织灌注下降，最终导致器官功能障碍，甚至弥漫性血管内凝血（DIC）。

2020年4月《柳叶刀》曾发表科学假设论文，提出新冠病毒感染引起的细胞因子风暴、淋巴细胞降低、全身多脏器受累等因素，最终导致患者发作病毒性脓毒症，可能是新冠肺炎的关键致病机制之一。此外，新冠重症患者还存在凝血功能异常，这对合并高血压的患者较为危险。此前有研究发现，在新冠肺炎病程晚期，71.4%的死亡患者符合DIC诊断标准，且存在凝血功能异常。在本例中，患者曾患有房颤和高血压，多重因素导致术后的抗脓毒症治疗变数较大。

JGI诊治要点回顾，与儿童肠套叠相比，成人肠套叠比较少见（占所有肠梗阻原因的5%和所有肠套叠的5%-10%）。患者有非典型的、非特异性的、间歇性和模糊的症状及体征，为诊断带来挑战。典型特征是上腹部疼痛和呕吐。如果不治疗，肠套叠会导致肠壁缺血、破裂，并因腹膜炎穿孔。

JGI临床表现，JGI是胃手术后罕见的并发症。主要表现为肠梗阻，呕吐和/或腹泻。急性空肠套叠通常不会引起血便。黏膜充血比回肠结肠套叠时更加严重，最终会导致肠道坏死和细菌及毒素进入腹腔。当病情严重时，肠道可能因为缺血而破裂。

在第一例胃-空肠造口术完成的30年后，1914年，F. Bozzi医生首次描述了空肠套叠。在本病例报告之前，全世界仅报告了300例JGI病例，且都有胃手术史。