作者：边涛   延庆区儒林社区卫生服务中心

家族性高胆固醇血症是一种常染色体显性遗传病，导致患者从青少年时期起即出现严重的高胆固醇血症，并过早发生动脉粥样硬化性心血管疾病。当缺血性卒中患者合并未被识别的家族性高胆固醇血症时，其病情往往更严重，复发风险极高。因此，早期识别、诊断并给予强效干预，对于改善其预后具有至关重要的意义。本文重点探讨在卒中患者中识别家族性高胆固醇血症的临床线索、诊断标准以及特殊的处理策略。

在缺血性卒中患者中识别出疑似家族性高胆固醇血症个体是管理的第一步。关键的临床线索包括：1. 早发的动脉粥样硬化性疾病：患者本人发生缺血性卒中的年龄较轻（如男性<55岁，女性<60岁）。2. 显著升高的低密度脂蛋白胆固醇：未经治疗时，低密度脂蛋白胆固醇水平通常显著升高。即使经过常规剂量的他汀治疗，其低密度脂蛋白胆固醇水平可能仍远高于常规目标值。3. 特征性体格检查发现：肌腱黄色瘤是家族性高胆固醇血症的特征性表现，多见于跟腱、手伸肌腱和膝盖肌腱。角膜弓（黑眼球边缘的灰白色环）若在45岁以下出现，也具有重要提示意义。但并非所有患者都有这些典型体征。4. 早发冠心病或高胆固醇血症的家族史：一级亲属中有早发冠心病（男性<55岁，女性<60岁）或已知有高胆固醇血症的病史，是强有力的线索。

目前国际上常用的诊断标准包括荷兰脂质临床网络标准和Simon Broome标准。这些标准通常结合低密度脂蛋白胆固醇水平、临床表现（如黄色瘤、角膜弓）和家族史进行评分或分类，将其诊断为“确诊”、“可能”或“疑似”家族性高胆固醇血症。对于临床高度疑似者，可行基因检测明确致病突变（如低密度脂蛋白受体、载脂蛋白B、PCSK9基因突变），这不仅可确诊，还有助于家系筛查。

一旦确诊或临床诊断缺血性卒中合并家族性高胆固醇血症，其处理策略具有特殊性和紧迫性。首要原则是极早期、极强效的降脂治疗。这类患者属于风险最高的群体，降脂目标必须比普通卒中患者更为严格。指南通常建议将其低密度脂蛋白胆固醇目标设定在极低水平，或较基线水平降低≥50%。为实现这一极具挑战性的目标，联合治疗几乎是必然选择，且常需多药联合。

他汀类药物是治疗的基石，应尽早启用并可选择允许范围内的最高耐受剂量。然而，单靠他汀往往不足以使低密度脂蛋白胆固醇达标。依折麦布应作为一线联合药物，与他汀协同作用。对于经他汀和依折麦布联合治疗后仍不达标的患者，PCSK9抑制剂是至关重要的治疗武器。这类药物能强效降低低密度脂蛋白胆固醇达50%-60%，为家族性高胆固醇血症患者达标提供了革命性的手段。对于纯合子家族性高胆固醇血症或难治性杂合子家族性高胆固醇血症患者，还可考虑脂蛋白血浆置换等物理清除方法，以及洛美他派（微粒体甘油三酯转移蛋白抑制剂）和米泊美生（载脂蛋白B合成抑制剂）等新型药物。

此外，家系筛查是家族性高胆固醇血症管理不可或缺的一环。由于是遗传病，先证者（即被发现的卒中患者）的直系亲属（父母、子女、兄弟姐妹）有50%的患病风险。对家系成员进行血脂普查和基因检测，可以早期发现无症状的患者，并在其发生不可逆的血管损害（如卒中、心梗）前几十年就开启预防性治疗，这具有巨大的公共卫生价值。

同时，必须强调全面危险因素管理的重要性。尽管降脂是核心，但必须同时对合并存在的高血压、糖尿病、吸烟等危险因素进行最严格的控制，并强化生活方式干预。

总之，缺血性卒中合并家族性高胆固醇血症是一个需要高度警惕的临床情况。神经科医生应掌握其识别线索，一旦怀疑，应积极采用更严格的降脂目标，并毫不犹豫地早期、积极应用他汀、依折麦布和PCSK9抑制剂等强效联合降脂方案。同时，启动家系筛查，并实施全面的血管风险管控。通过这种积极主动的管理模式，才能有效遏制疾病的迅猛进展，显著改善这类极高危患者的长期预后。