作者：李文文 大兴区人民医院
摘要： 甲状腺功能减退症（简称甲减）常与血脂异常相伴，这种关联对患者的健康有着重要影响。本文深入探讨甲减相关血脂异常的发现方法、治疗策略以及预防措施，旨在提高临床医生和患者对该疾病的认识和重视程度，以便早期诊断、及时治疗和有效预防，降低心血管疾病等并发症的发生风险。一、甲减相关血脂异常的发现
（一）甲状腺功能检查
甲状腺激素水平测定
血清促甲状腺激素（TSH）是诊断甲减的敏感指标。在原发性甲减中，TSH 水平升高，而游离甲状腺素（FT4）和游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）水平降低。例如，当 TSH＞10 mIU/L，同时 FT4 低于正常参考范围下限，即可诊断为临床甲减。对于亚临床甲减，TSH 轻度升高（通常在 5 - 10 mIU/L 之间），而 FT4 正常。这些甲状腺激素水平的变化往往在血脂异常出现之前就已存在，因此定期进行甲状腺功能检查对于早期发现甲减至关重要。
甲状腺自身抗体检测
甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）和甲状腺球蛋白抗体（TgAb）的检测有助于明确甲减的病因。在自身免疫性甲状腺炎（如桥本甲状腺炎）导致的甲减中，这两种抗体通常呈阳性。例如，桥本甲状腺炎患者中，TPOAb 和 TgAb 的阳性率可高达 90% 以上。虽然抗体阳性本身并不直接反映血脂异常情况，但它们的存在提示甲减可能与自身免疫有关，而这种类型的甲减更容易出现血脂代谢紊乱，因此对于抗体阳性的患者应更加密切关注血脂水平的变化。
（二）血脂检测
总胆固醇（TC）和低密度脂蛋白胆固醇（LDL - C）升高
甲减患者常见的血脂异常表现为 TC 和 LDL - C 水平升高。一般来说，甲减患者的 TC 水平可能较正常人升高 20% - 30%，LDL - C 升高幅度可达 10% - 20%。例如，正常成年人 TC 参考范围在 3 - 5.2 mmol/L，而甲减患者可能升高至 5.5 - 7 mmol/L 甚至更高；LDL - C 正常参考范围在 2.1 - 3.4 mmol/L，甲减患者可能达到 3.5 - 4.5 mmol/L 左右。这些血脂指标的升高会增加动脉粥样硬化性心血管疾病的发生风险。
甘油三酯（TG）和高密度脂蛋白胆固醇（HDL - C）变化
部分甲减患者的 TG 水平也会升高，但升高幅度相对较小，一般在 10% - 50% 之间。HDL - C 水平可能略有降低或在正常范围内偏低。例如，正常 TG 参考范围在 0.56 - 1.7 mmol/L，甲减患者可能升高至 2 - 2.5 mmol/L；HDL - C 正常男性参考范围在 1 - 1.6 mmol/L，女性在 1.1 - 1.9 mmol/L，甲减患者可能男性降至 0.8 - 1 mmol/L，女性降至 0.9 - 1.2 mmol/L。虽然 TG 和 HDL - C 的变化不如 TC 和 LDL - C 明显，但它们的异常也参与了心血管疾病风险的增加。
（三）临床表现与病史询问
甲减症状
患者可能出现乏力、畏寒、嗜睡、记忆力减退、便秘、皮肤干燥粗糙、毛发稀疏、声音嘶哑、颜面浮肿等甲减的典型症状。这些症状的出现提示可能患有甲减，进而需要进一步检查血脂情况。例如，一位中年女性近几个月来感到特别怕冷，体力明显下降，记忆力也不如以前，同时伴有皮肤干燥、头发干枯易脱落等情况，经检查发现患有甲减且血脂异常。
家族史和个人史
询问患者的家族史，了解是否有甲状腺疾病或血脂异常的遗传倾向。同时，了解患者的个人史，如既往是否有其他自身免疫性疾病、心血管疾病、肥胖、不良生活方式（如高胆固醇饮食、缺乏运动、吸烟、酗酒等）。例如，如果患者家族中有多人患有甲减或高脂血症，那么该患者发生甲减相关血脂异常的风险可能增加。另外，长期高胆固醇饮食和缺乏运动的患者，即使没有甲减，也更容易出现血脂异常，而在甲减的基础上，血脂异常可能会更加严重。
二、甲减相关血脂异常的治疗
（一）甲状腺激素替代治疗
药物选择
左甲状腺素钠（L - T4）是治疗甲减的首选药物。它的化学结构与人体自身分泌的甲状腺素相同，能够有效补充体内缺乏的甲状腺激素。根据患者的年龄、体重、病情严重程度以及是否合并其他疾病等因素，确定合适的起始剂量和维持剂量。一般来说，对于年轻、无心血管疾病的患者，起始剂量可以相对较高，如 50 - 100 μg/d；而对于老年患者或合并心血管疾病的患者，起始剂量宜小，如 12.5 - 25 μg/d，然后根据甲状腺功能复查结果逐渐调整剂量，以维持 TSH 在正常参考范围内。
治疗效果监测
在开始治疗后的 4 - 6 周应复查甲状腺功能，根据 TSH、FT4 和 FT3 的水平调整 L - T4 的剂量，直至达到治疗目标。随着甲状腺功能的恢复正常，血脂水平也会逐渐改善。一般情况下，经过 3 - 6 个月的甲状腺激素替代治疗，血脂指标如 TC、LDL - C 等会有明显下降。例如，一位甲减患者在治疗前 TC 为 6.8 mmol/L，LDL - C 为 4.2 mmol/L，经过 4 个月的规范 L - T4 治疗后，甲状腺功能恢复正常，TC 降至 5.2 mmol/L，LDL - C 降至 3.2 mmol/L。因此，定期监测甲状腺功能和血脂变化是评估治疗效果和调整治疗方案的重要依据。
（二）调脂药物治疗
他汀类药物
对于经过一段时间的甲状腺激素替代治疗后，血脂水平仍未达到理想范围（如 LDL - C＞2.6 mmol/L 或 TC＞4.9 mmol/L），尤其是合并有心血管疾病高危因素（如高血压、糖尿病、吸烟、肥胖等）的患者，应考虑加用他汀类药物进行调脂治疗。他汀类药物通过抑制胆固醇合成酶，减少胆固醇的合成，同时增加肝脏 LDL 受体的表达，促进 LDL 的清除，从而降低血脂水平。常用的他汀类药物有阿托伐他汀、瑞舒伐他汀等。阿托伐他汀一般每晚服用 10 - 20 mg，瑞舒伐他汀每晚服用 5 - 10 mg，具体剂量应根据患者的血脂水平和耐受性进行调整。在使用他汀类药物过程中，要注意监测肝功能、肌酸激酶等指标，以预防药物不良反应的发生。
贝特类药物
对于以 TG 升高为主（如 TG＞2.3 mmol/L）且 HDL - C 降低的甲减患者，在甲状腺功能得到控制后，如果 TG 仍未达标，可考虑使用贝特类药物。贝特类药物主要通过激活过氧化物酶体增殖物激活受体 α（PPARα），促进脂肪酸氧化，降低 TG 水平，同时升高 HDL - C 水平。非诺贝特是常用的贝特类药物，一般每次服用 0.1 - 0.2 g，每日 3 次。使用贝特类药物时也需要注意监测肝功能和肌酸激酶等指标，避免出现不良反应，如肝损伤、横纹肌溶解等。
（三）生活方式干预
饮食调整
建议患者遵循低脂、高纤维饮食原则。减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄入，如少吃动物内脏、油炸食品、奶油制品等。增加富含膳食纤维的食物摄入，如蔬菜、水果、全谷物、豆类等，有助于降低血脂水平。例如，每天保证摄入蔬菜 500 g 以上，水果 200 - 350 g，全谷物占主食的 1/3 以上，同时减少动物脂肪的摄入，可使血脂水平得到一定程度的改善。
适量运动
鼓励患者进行适量的有氧运动，如快走、慢跑、游泳、骑自行车等，每周至少进行 150 分钟的中等强度运动。运动可以促进脂肪代谢，提高 HDL - C 水平，降低心血管疾病风险。例如，患者每天坚持快走 30 - 45 分钟，速度保持在每分钟 100 - 120 步左右，长期坚持可有效改善血脂状况和身体代谢功能。
戒烟限酒
吸烟和过量饮酒会对血脂代谢产生不良影响，加重心血管疾病风险。因此，患者应戒烟，男性每日饮酒的酒精量不应超过 25 g，女性不应超过 15 g。例如，男性每天饮用白酒不超过 50 ml（酒精含量 50%）或啤酒不超过 750 ml，女性则相应减半，有助于维持血脂稳定和身体健康。
三、甲减相关血脂异常的预防
（一）定期体检
甲状腺功能筛查
对于一般人群，尤其是有甲状腺疾病家族史、自身免疫性疾病史、女性（尤其是孕期和产后）、老年人等高危人群，建议定期进行甲状腺功能检查，包括 TSH、FT4 和 FT3 等指标的测定，以便早期发现甲减。一般建议每年进行一次甲状腺功能筛查。例如，一位有桥本甲状腺炎家族史的女性，从 30 岁开始每年进行甲状腺功能检查，在 35 岁时发现 TSH 轻度升高，FT4 正常，诊断为亚临床甲减，及时进行干预治疗，避免了甲减相关血脂异常及其他并发症的发生。
血脂检测
同时，定期进行血脂检测也是必要的。一般成年人应每 2 - 3 年检测一次血脂，包括 TC、LDL - C、TG 和 HDL - C 等指标。对于患有甲减或其他心血管疾病高危因素的人群，应缩短血脂检测间隔时间，如每年检测一次或根据病情需要更频繁检测。早期发现血脂异常，及时采取干预措施，可以有效预防心血管疾病的发生。
（二）健康生活方式养成
合理饮食
从青少年时期开始就应养成良好的饮食习惯，遵循均衡饮食原则，减少高热量、高脂肪、高糖饮食的摄入，增加蔬菜、水果、全谷物、优质蛋白质（如鱼类、瘦肉、豆类、蛋类等）的摄入，保持饮食多样化。例如，避免长期大量食用快餐、糕点、饮料等高热量食品，培养健康的饮食口味和习惯，有助于维持正常的血脂水平和甲状腺功能。
规律运动
保持规律的运动习惯，从小培养孩子的运动兴趣，鼓励成年人每周进行至少 150 分钟的中等强度有氧运动，如散步、跑步、打球、健身操等，儿童和青少年每天应保证至少 60 分钟的体育活动。运动不仅可以促进身体代谢，维持健康体重，还能降低血脂异常和甲状腺疾病的发生风险。例如，学校应加强体育教育，保证学生每天有足够的户外活动时间；成年人可以选择适合自己的运动方式并坚持长期锻炼，如每周参加 3 - 5 次的健身课程或每天进行晨跑等。
心理调节
长期的精神压力、焦虑、抑郁等不良情绪可能影响甲状腺功能和血脂代谢。因此，应学会通过适当的方式缓解压力，保持心理平衡。例如，工作之余可以参加瑜伽、冥想、深呼吸训练等活动，放松身心；也可以培养兴趣爱好，如绘画、书法、摄影等，丰富生活内容，减轻心理负担，维持身心健康。
（三）积极治疗基础疾病
自身免疫性疾病
对于患有自身免疫性疾病（如桥本甲状腺炎、系统性红斑狼疮、类风湿关节炎等）的患者，应积极治疗原发病，控制病情进展。自身免疫性疾病可能会累及甲状腺，导致甲减的发生，进而引发血脂异常。例如，桥本甲状腺炎患者应定期监测甲状腺功能，在疾病早期，可通过调整生活方式、补充硒元素等方法，可能有助于延缓病情发展；当出现甲减时，及时进行甲状腺激素替代治疗，可预防血脂异常等并发症的出现。
其他内分泌疾病
某些内分泌疾病（如垂体疾病、肾上腺疾病等）也可能影响甲状腺功能，导致继发性甲减。对于这些患者，应积极治疗原发病，纠正内分泌紊乱，从而降低甲减相关血脂异常的发生风险。例如，垂体瘤患者可能会压迫垂体，影响促甲状腺激素的分泌，导致甲减。通过手术或药物治疗垂体瘤，恢复垂体功能，有助于维持正常的甲状腺功能和血脂代谢。
甲减相关血脂异常需要综合管理，通过早期发现、规范治疗和积极预防，可以有效改善患者的血脂水平，降低心血管疾病等并发症的发生风险，提高患者的生活质量和健康水平。临床医生应加强对甲减患者血脂情况的关注，患者也应重视自身健康，积极配合治疗和预防措施的实施。