作者：马飞 北京中医药大学东方医院

镇咳药分类：1. 中枢性镇咳药：右美沙芬、喷托维林、地美索酯、二氧丙嗪、替培啶、福米诺苯、普罗吗酯、福尔可定和可待因。(除了可待因有成瘾性，其他非成瘾性；右美沙芬主要用于干咳，且无镇痛作用，用药期间不宜饮酒；喷托维林除了中枢性镇咳作用：选择性抑制延髓咳嗽中枢，它还兼有外周性镇咳作用：阿托品样作用和局麻作用)2. 外周性镇咳药：苯丙哌林、普诺地嗪、甘草合剂、咳嗽糖浆。胸膜炎患者剧咳伴胸痛首选可待因镇咳作用由弱到强：喷托维林 、右美沙芬、 苯丙哌林 吗啡咳嗽选择用药1、刺激性干咳、镇咳：苯丙哌林、喷托维林2、剧咳：首选苯丙哌林、次选右美沙芬3、百日咳：苯丙哌林4、夜间咳：右美沙芬5、频繁、剧烈、无痰干咳：可待因苯丙哌林没有成瘾性，兼有中枢和外周镇咳作用苯丙哌林、可待因与单胺氧化酶抑制剂合用，可出现痉挛、反射亢进、昏睡等症状。二、祛痰药分类:1. 多糖纤维分解剂：溴己新（8~16mg一日三次）、氨溴索 （雾化吸入15~30mg一日三次）（溴己新用于急、慢性支气管炎等伴有黏糖较多不易咯出患者；氨溴索用于糖液黏稠不易咳出者）（机制：促使黏膜痰中酸性黏蛋白纤维裂解，导致糖蛋白的肽链断裂，形成小分子物，减低痰液的黏稠度）2. 黏痰溶解剂：乙酰半胱氨酸（0.2g一日2~3次）(急性发作，注意支气管痉挛应停药)（机制：结构中含巯基的氨基酸，吸入后与黏蛋白的双硫键结合，可使黏蛋白分子裂解，从而降低痰液的黏稠度。）3. 含有分解DNA的酶类：糜蛋白酶、脱氧核糖核酸酶（机制：促使脓性痰中DNA分解，使脓痰黏度下降）4. 表面活性剂：愈创甘油醚 （机制：可降低痰液的表面张力，以降低痰液的黏稠度，使其在黏膜表面的黏附力降低）5. 黏痰调节剂：羧甲司坦、厄多司坦（机制：能分裂黏蛋白、糖蛋白多肽链等分子间的双硫键，使分子变小，降低痰液的黏度。 增加黏膜纤毛的转运，从而增加痰液的排除，改善呼吸道分泌细胞的功能，修复黏膜和促进气管分泌）羧甲司坦临床用于慢性支气管炎、慢性阻塞性肺疾病及支气管哮喘等疾病引起的痰液稠厚、咳痰或呼吸困难。厄多司坦适用于急性和慢性支气管炎、阻塞性肺气肿等疾病引起的咳嗽咳痰，尤其适用于痰液黏稠不易咳出患者。问题：对伴有大量痰液且阻塞呼吸道的病毒性感冒患者，在服用镇咳药的同时，应及时联合应用的药品是 羧甲司坦或多糖纤维素分解剂如氨溴索等祛痰剂。可用于对乙酰氨基酚中毒的解救、环磷酰胺引起的出血性膀胱炎的治疗的祛痰药是乙酰半胱氨酸具有镇咳作用的祛痰药是氨溴索具有抗氧化作用，能增强抗生素的穿透性及黏膜纤毛运动的祛痰药是：厄多司坦药物相互作用祛痰药避免与可待因、复方桔梗片、右美沙芬等中枢性强效镇咳药合用，乙酰半胱氨酸不宜与青霉素、头孢菌素、四环素类药合用。对支气管哮喘引起的咳嗽应注意合并应用平喘药。三、平喘药分类1、抗炎平喘药：（1）糖皮质激素:倍氯米松、氟替米松、布地奈德（2）白三烯受体阻断剂：孟鲁司特2、支气管扩张药：（1）β2受体激动剂:沙丁胺醇、特布他林、沙美特罗、班布特罗（2）磷酸二酯酶抑制剂：茶碱、氨茶碱（3）M胆碱受体阻断剂：异丙托溴铵、噻托溴铵3、抗过敏平喘药（1）肥大细胞膜阻断剂：色苷酸钠（2）抗组胺药：酮替酚第一亚类：β2受体激动剂:机制：激活腺苷酸环化酶，使细胞内的环磷腺苷含量增加，游离Ca2+减少控制哮喘急性发作的首选药(1) 短效：沙丁胺醇、特布他林（维持时间4~6h）（唯一皮下注射） 缓解轻、中度急性哮喘(2) 长效：（维持时间10~12h）福莫特罗（起效3~5min）、沙美特罗（起效时间10`20min）、丙卡特罗、沙丁胺醇控释片 缓解轻、中度哮喘急性发作 首选短效药：沙丁胺醇 （不宜单一、长期、过量） 特布他林（唯一皮下注射） 剂型：气雾剂、干粉剂、溶液 气雾和干粉不能用于重度哮喘发作适应症 班布特罗 夜间哮喘的预防和治疗 沙美特罗（慢支），仅适用于吸入给药，还能用于运动引起的支气管痉挛 福美沙特气雾和干粉不能用于重度哮喘发作重度哮喘发作适用的β2受体激动剂药物剂型的是吸入型溶液福莫特罗 可用于哮喘急性发作，特别适用于哮喘夜间发作患者缓解短程症状，还能有效预防运动性哮喘的发作的β2受体激动剂。高剂量的β2受体激动剂可引起严重的低钾血症，尤其是危重型哮喘患者长期、单一应用可造成细胞膜β2受体向下调节，表现出耐受性特布他林用药过量的不良反应：癫痫、咽痛、高血压或低血压、心悸、心动过速、心律不齐、低血钾症状，无特效拮抗剂，宜停药后对症治疗。阿米替林与沙美特罗合用可增强心血管的兴奋性沙丁胺醇，哺乳期妇女使用时，早产儿会出现暂时性低血糖，故哺乳期妇女慎用有干粉吸入剂型的是：噻托溴铵 、福莫特罗 、沙美特罗平喘联合用药治疗哮喘夜间发作和哮喘维持治疗的理想方案吸入性糖皮质激素+长效β2受体激动剂（福莫特罗/沙美特罗）+长效M受体阻断剂（噻托溴铵）适合中、重度持续哮喘者的长期的治疗方案是：吸入型糖皮质激素+长效M受体阻断剂第二亚类：白三烯受体阻断剂作用机制：促进炎症细胞如嗜酸性粒细胞在气道的聚集，并能促进气道结构细胞的增殖，从而参与气道重塑。代表药：孟鲁司特、扎鲁司特预防和治疗：（1）白三烯诱发的支气管哮喘和减轻黏膜炎症浸润（2）NSAID诱发的支气管哮喘（3）高剂量吸入性糖皮质激素减量时的恶化（4）尤其适用于阿司匹林哮喘、运动性哮喘（5）伴有过敏性鼻炎的哮喘扎鲁司特 对使用β2受体激动剂治疗但未获得理想疗效的哮喘患者，可作为一线维持治疗的孟鲁司特 用于治疗对阿司匹林敏感的哮喘以及预防运动性哮喘，也用于减轻季节性过敏性鼻炎引起的症状。用药监护1、白三烯受体阻断剂不宜用于急性发作的治疗或解除哮喘急性发作的支气管痉挛，起效缓慢，一般连续应用4周后才见疗效。2、作用较弱，仅适用于轻、中度哮喘和稳定期的控制3、在治疗哮喘上不宜单独使用，联合糖皮质激素应用可提高疗效，吸入性糖皮质激素的剂量可适当减少。第三亚类：磷酸二酯酶抑制剂有效浓度：5~20ug/ml代表药：茶碱、氨茶碱（早晨空腹）（静脉注射必须非常缓慢，否则会引起心律失常，肌内注射刺激性大）多索茶碱、二羟丙茶碱（适用于伴有心动过速的哮喘患者）1、用于各种哮喘及急性心功能不全、慢性阻塞性肺疾病等。2、即可治疗支气管哮喘，又可治疗心源性哮喘：氨茶碱3、平喘机制：抑制磷酸二酯键4、与糖皮质激素合用于中、重度哮喘长期控制，尤其适用于预防夜间哮喘咳嗽5、安全指数小、不良反应多茶碱类平喘药中抑制平滑肌细胞内的磷酸二酯酶，不阻断腺苷受体，且具有镇咳作用的是多索茶碱相互作用与糖皮质激素合用有协同作用，尤其适用于预防夜间哮喘和咳嗽；与普萘洛尔等非选择性β受体阻断剂合用呈药理性拮抗，硫酸镁可拮抗茶碱所引起的室性心律失常。茶碱可通过监测茶碱、氨茶碱的血药浓度来调整用药方案多索茶碱和二羟丙茶无法通过测定茶碱血药浓度来制定和调整用药方案睡前服用茶碱类血浆浓度高于20ug/ml时，可出现毒性反应，表现为心律失常、心律加快、肌肉颤动、癫痫、一过性低血压或周围循环衰竭高于40ug/ml时，可出现发热、失水、惊厥等，严重者可引起呼吸及心跳停止而死亡，预服镇静剂可有效预防。哮喘患者连续用药3日后的茶碱血浆浓度控制在10~20ug/ml较为有效、安全。茶碱浓度在大于20ug/ml时，不良反应频率和程度明显增加理论上茶碱剂量每增加0.5mg/kg，血浆浓度升高1ug/ml可增加茶碱血浆浓度的包括肝药酶抑制剂：西咪替丁、依诺沙星和红霉素加快茶碱代谢的是肝药酶诱导剂：苯巴比妥和卡马西平第四亚类 M胆碱受体阻断剂代表药：短效（异丙托溴铵），长效（噻托溴铵）不易产生耐受1、适宜于有吸烟史的老年哮喘患者2、异丙托溴铵，防治支气管哮喘和喘息性支气管炎，对慢性阻塞性肺病COPD轻症，可短期缓解症状，可用于阻塞性肺病相关的支气管痉挛维持治疗。3、噻托溴铵，干粉吸入剂作为长效，不适用缓解急性支气管痉挛，适用于可逆性气道阻塞的维持治疗和COPD.COPD患者，对其因迷走神经张力过高所致的气道狭窄，宜选用的药物是 异丙托溴铵第五亚类 吸入性糖皮质激素（睡前）代表药：丙酸倍氯米松、丙酸氟替卡松，布地奈德糖皮质激素抑制炎症介质的释放，具有强大抗炎作用，是预防哮喘发作最有效药物，是哮喘长期控制的首选药。布地奈德属于控制气道炎症、控制哮喘症状、预防哮喘发作、哮喘长期控制的首选药。联合应用：急性发作时，先用β2受体激动剂控制病情，再用吸入性糖皮质激素维持疗效。典型不良反应常见口腔及咽部的念珠菌感染（鹅口疮），声音嘶哑、咽喉部不适；长期、大剂量使用可出现骨密度降低，肾上腺功能抑制、儿童发育迟缓。禁忌症禁用于哮喘急性发作期，妊娠妇女可优先选择吸入性糖皮质激素，哺乳期则避免使用。不良反应：为避免用药后发生声音嘶哑，喷后应立即用氯化钠溶液漱口；吸入糖皮质激素会导致咳嗽，预先使用β2受体激动剂会缓解；长期吸入糖皮质激素引起的骨质疏松加服钙剂和维生素D，减少骨折的风险。