作者：张旭延庆区南菜园社区卫生服务中心

    阿司匹林作为临床应用最广泛的抗血小板药物之一，在脑卒中的预防与治疗中占据核心地位。其通过抑制血小板聚集的独特作用机制，显著降低缺血性脑卒中的发病率、复发率及致残率，同时在出血性脑卒中的风险评估中也需谨慎权衡。本文将从作用机制、临床应用场景、剂量方案、安全性管理及特殊人群处理等方面，系统阐述阿司匹林在脑卒中领域的应用价值。

 一、作用机制：抗血小板聚集的分子基础

   阿司匹林的抗血栓作用源于对血小板环氧化酶（COX）的不可逆抑制。血小板细胞膜上的COX-1酶负责催化花生四烯酸转化为前列腺素H₂，后者进一步生成血栓素A₂（TXA₂）——一种强效血小板聚集诱导剂和血管收缩剂。阿司匹林通过乙酰化COX-1的活性位点，永久阻断TXA₂合成，从而抑制血小板聚集反应。由于血小板无细胞核，无法再生新的COX-1，其抑制作用可持续整个血小板生命周期（约7-10天），这也是阿司匹林需每日规律服用以维持抗血小板效应的原因。

   与其他抗血小板药物（如氯吡格雷）相比，阿司匹林的优势在于起效迅速（口服后30-60分钟抑制血小板功能达高峰）、作用机制明确且成本低廉，这使其成为脑卒中防治的基础用药。

二、缺血性脑卒中急性期：早期干预的关键价值

   在缺血性脑卒中急性期，阿司匹林的应用需根据是否接受溶栓治疗差异化管理，核心目标是阻止血栓扩大、预防早期复发。

   对于未接受静脉溶栓或血管内治疗的患者，国内外指南均推荐发病后24小时内尽早启动阿司匹林治疗。初始剂量通常为150-300mg/天，这一剂量可快速达到血小板抑制高峰，较常规维持剂量更能有效降低发病后7天内的卒中进展风险。临床研究显示，此类患者早期使用阿司匹林可使90天内死亡或残疾风险降低约11%，且不显著增加症状性颅内出血风险。用药2周后，应过渡至75-150mg/天的长期维持剂量，以平衡抗栓效果与安全性。

   对于接受rt-PA或尿激酶溶栓治疗的患者，阿司匹林需在溶栓后24小时经影像学检查（如头颅CT或MRI）排除出血转化后再启动。这是由于溶栓药物本身已增加出血风险，过早联用抗血小板药物可能叠加出血风险。临床实践中，溶栓后24小时内的出血风险最高，因此需严格遵循“影像学确认无出血”的用药前提，初始剂量同样为150-300mg/天，后续逐步调整至维持量。

   针对非心源性轻型缺血性脑卒中（NIHSS评分≤3分）或高危短暂性脑缺血发作（TIA）患者，指南推荐发病24小时内启动阿司匹林联合氯吡格雷的双联抗血小板治疗（DAPT）。具体方案为阿司匹林100mg/天联合氯吡格雷75mg/天，持续21天，随后改为单药维持。这一方案基于CHANCE研究等循证证据，可使90天内卒中复发风险降低约32%，且不显著增加大出血风险。其机制在于通过双重途径抑制血小板聚集（阿司匹林阻断TXA₂，氯吡格雷抑制ADP受体），更有效地预防早期血栓再形成。

 三、缺血性脑卒中恢复期与二级预防：长期管理的核心策略

   缺血性脑卒中患者度过急性期后，长期二级预防的核心目标是降低复发风险。阿司匹林作为一线药物，适用于绝大多数非心源性缺血性脑卒中患者（如动脉粥样硬化性、小血管闭塞性卒中）。

   维持剂量的选择需个体化：75mg/天与150mg/天在预防复发效果上无显著差异，但150mg/天的胃肠道不良反应略高。因此，对于无高出血风险的患者，75-100mg/天是均衡疗效与安全性的优选方案；对于复发风险极高（如近期多次TIA、颅内动脉严重狭窄）的患者，可短期选用150mg/天强化抗栓。

   与其他抗血小板药物的对比研究显示，阿司匹林在预防卒中复发方面与氯吡格雷等效，但成本更低。对于阿司匹林不耐受（如严重胃肠道反应、过敏）的患者，可换用氯吡格雷75mg/天作为替代。而对于心源性栓塞（如心房颤动）患者，阿司匹林的预防效果不及华法林或新型口服抗凝药（NOAC），仅在抗凝禁忌时作为次选。

 四、出血性脑卒中：风险与获益的谨慎权衡

 出血性脑卒中（如脑出血、蛛网膜下腔出血）患者通常需避免使用阿司匹林，因其抗血小板作用可能加重出血或导致再出血。但在特殊情况下，需个体化评估：

   脑出血恢复期：若患者同时存在高血栓风险（如机械瓣膜置换、近期心肌梗死），需在出血稳定后（通常4-8周），由多学科团队评估血栓与出血风险后，谨慎重启抗血小板治疗。此时阿司匹林75mg/天是相对安全的选择，需密切监测出血征象。

   蛛网膜下腔出血（SAH）：动脉瘤破裂引起的SAH患者，在动脉瘤处理（如介入栓塞或手术夹闭）后，若存在脑血管痉挛高风险，可考虑使用阿司匹林预防血管痉挛，但需结合患者出血情况个体化决策。

五、总结与展望

 阿司匹林在脑卒中防治中具有不可替代的地位，其在缺血性脑卒中急性期的早期应用、恢复期的长期维持，以及轻型卒中的双联抗血小板方案，均有坚实的循证医学支持。临床实践中需严格把握适应证与剂量，个体化评估出血与血栓风险，尤其在出血性脑卒中或高风险人群中需谨慎权衡。

 随着精准医学发展，未来可能通过基因检测（如COX-1基因型）预测阿司匹林疗效与不良反应，实现“量体裁衣”的治疗方案。但目前而言，遵循指南、动态评估、密切监测仍是阿司匹林在脑卒中应用中的核心原则，以最大化患者获益、最小化风险。