作者：巩忠 北京航天总医院

脑脊液(cerebrospinalfluid,CSF)位于脑室及蛛网膜下隙内,含有恒定的化学成分,能维持中枢神经系统的渗透压和酸碱平衡,使中枢神经系统保持在一个稳定的化学内环境。脑脊液还起着运送营养物质到中枢神经系统以及从中枢神经系统运走代谢产物的作用。正常情况下,在血液与脑脊液之间、脑脊液与脑之间存在机械性和渗透性屏障,血液中的各种化学成分只能选择性地进人脑脊液中,这种功能称为血一脑脊液屏障(blood-brainbarrier,BBB)。在病理情况下,如脑瘤、脑膜炎时脑脊液的生成可成倍增加,且随着血脑脊液屏障破坏和通透性增高可使脑脊液成分发生改变。因此检查脑脊液是研究神经系统疾病生物化学和代谢状况的重要手段,对诊断神经系统疾病具有重要意义。采集脑脊液的方法有腰椎穿刺(lumbarpuncture)、小脑延髓池穿刺、颈椎侧方穿刺和侧脑室穿刺,其中临床以腰穿最为常用和安全。

、腰椎穿刺术

1.适应证(1)了解脑脊液压力和成分的变化。(2)需要注人影剂和空气等进行造影,以观察脊髓蛛网膜下隙、脑蛛网膜下隙和脑室系统情况的疾病,以及需要做脑髓液动力学检查者。(3)需要放脑脊液或鞘内注人药物进行治疗的疾病。

2.禁忌证

(1)颅内压明显升高,怀疑颅后窝肿瘤,有脑疝迹象或危险者。

(2)病情危重,如休克、心力衰竭等原因不能承受腰椎穿刺术者。

(3)穿刺部位局部皮肤、皮下组织或脊柱有感染,穿刺易将感染带人中枢神经系统时。

(4)脊髓压迫症的脊髓功能已处于即将丧失的临界状态者。此时腰穿可加重病情。

(5)严重凝血功能障碍、使用肝素等药物导致出血倾向者。

(6)躁动不安,难以合作及严重脊柱畸形者。

3.并发症

最常见的是腰穿后头痛,多为低颅压所致。坐、立位时症状加重,平卧时症状缓解。可持

续 2~8d,严重者还可伴有恶心,呕吐和耳鸣。为预防腰穿后头痛,穿刺时尽量选小号穿刺针。进针时针尖斜面应与脊柱轴线平行,以免硬脊膜纤维受损。留取脑脊液不宜过多,一般不要超过 10ml。腰穿后至少去枕平卧 4~6h。为减轻腰穿后头痛,应多饮水,必要时可静脉输人生理盐水。

4.方法成人脊髓大多终止于腰,椎体下缘,少数终止于腰,和腰:椎间隙,故一般选择腰椎:~ 间隙进针,相当于两侧髂嵴连线中点。亦可选择下一椎间隙或上一椎间隙。儿童脊髓终止水平较低,不宜在腰椎。间隙穿刺,以免损伤脊髓。除特殊情况采用坐位外,一般采用侧卧位。患者侧卧于硬板床上,背部与床面垂直,头向胸部俯屈,两膝弯曲至腹部,使椎间隙尽量增宽。选定穿刺部位后,消毒皮肤,戴无菌手套,铺消毒洞巾,用 2%利多卡因1~2ml行局部麻醉。术者一手固定穿刺点周围皮肤,另一手持针,以垂直于背部或稍向头端方向缓慢进针 4~6cn(儿童 2~3cm),当针尖穿过韧带和硬膜时可感到阻力突然消失的“突破感”,此时针尖即已进人蛛网膜下隙。缓慢抽出针芯,即可见脑脊液流出。术毕,将针芯插入后再拔出,局部涂以碘酊,覆盖消毒纱布并用胶布固定。术后患者去枕平卧至少4~6h,以免引起术后低颅压性头痛。并应注意观察病情变化,防止脑疝形成,尤其是有高颅内压者。

二、脑脊液常规检查

1.压力 通常用测压管进行压力测定。包括初压(取脑脊液前)和终压(取脑脊液后)。正常成人侧卧时,脑脊液的压力为 80~180mmH,0,高于 200mmH,0为颅内压增高,低于70mmH,0)为颅内压降低。

在脊髓病变疑有椎管梗阻时,应对患者行压颈试验。压颈试验前应先做压腹试验,以了解穿刺针头是否在椎管内。压颈试验有指压法和压力计法。前者是用手指压迫颈静脉。后者是将血压计气带轻缚于患者的颈部,测定初压后,迅速充气至 20mmHg、40mmHg 和60mmHg,记录脑脊液压力变化直至压力不再上升为止;然后迅速放气,记录脑脊液压力至不再下降为止。正常情况下压颈后脑脊液压力迅速上升100~200mmH,O以上,解除压颈后，压力迅速下降至初压水平。如在穿刺部位以上有椎管梗阻,压颈时压力不上升(完全梗阻)，或上升、下降缓慢(部分梗阻),称为压颈试验阳性。如压迫一侧颈静脉,脑脊液压力不上升。但压迫对侧上升正常,常指示该侧的横窦闭塞。有颅内压升高或怀疑颅后窝肿瘤者,不应作压颈试验，以免发生脑疝。

2.外观，正常脑脊液无色透明。

(1)脑脊液为血性或粉红色:多提示颅内或脊腔内有出血。可用三管连续接取脑脊液,前后各管为均匀一致的血色,或离心后上清液呈淡黄色或黄色,表明为非损伤性出血,如蛛网膜下腔出血;前后各管的颜色依次变淡,提示为穿刺损伤出血;离心后上清液呈无色透明,提示为穿刺损伤或新鲜出血。

(2)脑脊液呈淡黄色或红黄色:提示脑或脊髓有出血,红细胞已破坏,蛋白进入脑脊液。由于炎症、肿瘤,脑脊液循环受阻,脑脊液中蛋白质含量增高而呈黄色,甚至金黄色,其黄变程度与蛋白质含量成正比。