作者：李丹 北京市石景山区八宝山第一社区卫生服务中心

研究发现，溶栓治疗应争取在发病6 h内进行。发病超过12 h溶栓，无论再梗还是主要不良心脏事件（MACE）发生率均显著增加。溶栓治疗，是脑血管急性期超早期治疗，在脑梗发病6小时以内，采用的静脉静点药物进行溶栓，使血管内血栓溶解，使血管再通，改善脑血流，减轻神经功能缺损症状。一般在脑梗发病4.5小时以内，评估好溶栓适应症和禁忌症后，可以使用r-tpa进行静脉溶栓，安全性更高，出血风险小，是目前溶栓最常用的药物，发病6小时以内，可以考虑尿激酶溶栓。
溶栓治疗一般有两种溶栓方法，分为外周静脉溶栓和直接导管溶栓，通常直接导管溶栓的溶栓效果比静脉溶栓好，具体如下：
1、外周静脉溶栓：溶栓药放在输液里，通过外周静脉输入到体内，进入血液循环，循环到血栓部位，对血栓产生作用，把血栓溶解，通常只能溶解血栓的表面和两端接触血液的位置；
2、直接导管溶栓：近年来，直接插管溶栓的介入治疗方法逐渐流行，它的原理是通过介入治疗，把带多侧孔的溶栓导管插入血栓里，溶栓导管上有很多毛毛细细的侧孔，溶栓导管接触到血栓内部和表面，通过溶栓导管，用静脉输液的泵泵入溶栓药，把溶栓药打到血栓内部，提高溶栓药的接触面积，提高溶栓效率。
发病超12 h溶栓，再梗和MACE发生率显著增加。 脑梗12小时一般来说不能再进行溶栓的药物治疗，溶栓主要是使用药物，及时恢复患者的血流，改善脑组织的代谢，可以抢救患者梗死周围的缺血的半暗带，避免缺血半暗带形成坏死，改善患者的症状。

溶栓有明确的时间窗，抢救半暗带的时间窗为发病6小时之内，如果在发病的4.5小时之内可以使用rtPA静脉溶栓，如果患者发病4.5-6小时之内，可以使用尿激酶进行静脉溶溶栓。溶栓有一定的出血风险，一定要家属签署知情同意书，明确排除患者静脉溶栓的禁忌症情况，才可以给予患者静脉溶栓的治疗。
北京大学医学部乔治健康研究所武阳丰教授及北京大学公共卫生学院郭儒雅等进行了一项研究，探讨了ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者溶栓治疗时间对住院不良心脏事件发生率的影响。研究发现，溶栓治疗应争取在发病6 h内进行。发病超过12 h溶栓，无论再梗还是主要不良心脏事件（MACE）发生率均显著增加。所以通常认为12小时是心肌梗死溶栓治疗的时间窗，但是要注意，如果患者发病超过12小时，但是在24小时以内，仍然有持续或者反复发作的缺血性胸痛，以及心电图表现ST段持续抬高，溶栓治疗仍然是有效的。如果不能尽快地进行急诊的介入治疗，仍然建议进行溶栓。
结果显示，调整混杂因素后，随着溶栓时间的延迟，无论是否溶通，MACE发生率均显著递增。在溶通组，多因素调整MACE发生率在0~6 h、6~12 h和12 h以上分别为3.2%，3.9%和7.8%；在未溶通组，分别为11.6%, 14.1%和25.2% (趋势检验P均<0.05)。
对于多因素调整的再梗死发生率，溶通组在0~6 h、6~12 h和12 h以上分别为1.9%，1.5%和6.8%；在未溶通组，分别为3.9%, 3.1%和13.6%，溶通组和未溶通组再梗率均在溶栓时间延迟12 h以上时显著增高(P均<0.05)。此外，研究还发现，在相同时间组，溶通组MACE发生率和再梗率均明显低于未溶通组。 
研究真实反映临床 时间节点更细分
本研究依托于我国一项大型多中心前瞻注册研究CPACS-3，该研究为“真实世界”研究，限制较少，更符合客观世界，真实反映了我国二级医院急性STEMI患者溶栓治疗时间与住院MACE结局的关系。
本研究样本量达到了3719例，覆盖全国东、中、西部地区的15个不同省份101家二级医院，是目前国内报道溶栓时间对医疗结局影响研究样本量最大的一项研究。另外，本研究对溶栓时间进行了更细致的分组，不仅研究指南中规定的节点12 h，对于12 h内MACE随时间的变化趋势也进行了深入探讨，并对再梗死、卒中、全因死亡率逐个分析，更清楚全面的为新指南中溶栓时间的描述提供了有力本土化证据。
但研究者也指出，本研究也有一些不足之处，即纳入项目医院时未进行随机化抽样，而是依照CPACS-3的研究目的选择了远离大城市、医疗条件受限的二级医院，因此本研究结果并不能无差别的推广我国所有二级医院。