作者：刘亚红 北京市回民医院

GLP-1RA可能通过抑制炎症、抑制氧化应激、改善内皮功能等从而抑制动脉硬化进程.进一步减少ASCVD所致终末心脑血管事件发生，减少心血管死亡•SGLT-2i可能通过利尿减轻心脏前后负荷,转换心肌代测底物.从而改善心脏舒张.收缩功能,进一步减少心衰入院.减少心血管死亡。在一项基础研究中，将动物模式分为正常对照组、糖尿病组、糖尿病组格列喹酮治疗：取主动脉内膜病理检查结果显示，患糖尿病组主动脉内膜结构不清、内膜不规则增厚经格列喹酮治疗后均获得缓解，在内镜下可观察到主动脉内壁光滑，且相较糖尿病鼠动脉内壁增厚较少。2019年发布的TIR国际共识推荐1型糖尿病及2型糖尿病患者的TIR控制目标为＞70%，但应高度个体化，同时关注低血糖及血糖波动。

血糖波动的危害—大血管/微血管并发症的发生，大血管并发症微血管并发症血糖波动与糖尿病周围神经病变显著相关OR血糖波动与eGFR增加及GHF风险显著相关。血糖波动是2型糖尿病视网膜病变的相关危险因，血糖波动增大显著增加大血管事件风险，血糖波动与HbA1c控制良好糖尿病患者的10年心血管风险相关，血糖波动是CAD的独立危险因素。餐后血糖升高和低血糖构成日内血糖波动，但餐后血糖是日内血糖波动的最主要原因。如果平均血浆葡萄糖水平降低而没有控制餐后血糖波动（灰线→黑线），则餐前和夜间低血糖风险增加（箭头）。校正餐后血糖波动（灰线→黑线）降低平均葡萄糖水平，低血糖风险低。注意，两种情况下的平均血浆葡萄糖水平相似，表明两种情况下HbA1c相似。《糖尿病患者血糖波动管理专家共识》推荐选择控制血糖波动药物的原则：“建议选择降低餐后血糖能力强、低血糖风险小的药物管理血糖波动”，降糖药物对血糖波动的影响主要从降低餐后血糖和低血糖风险两个方面进行评价；短效磺脲类促泌剂优化餐后血糖控制，同时低血糖风险较低，有利于患者血糖波动控制和TIR达标管理。短效磺脲类促泌剂主要调节餐后血糖控制，可根据患者情况灵活调节服用剂量，更好地确保餐后血糖达标。磺脲类药物中，格列喹酮起效迅速，可促进胰岛素双相分泌，血糖波动：格列喹酮干预后血糖曲线更为平稳、血糖波动幅度改善格列喹酮重塑早相更好模拟生理胰岛素分泌曲线，明显改善患者血糖波动，带来更多降糖获益。

与格列齐特相比，糖适平降低空腹血糖变异系数的效果更优，（P<0.05）；与格列本脲相比，糖适平降低平均血糖波动幅度、空腹血糖变异系数和血糖波动范围（全矩）的效果均更优（ P<0.05），低血糖分类更新I级低血糖血糖＜3.9 mmol/L且≥3.0 mmol/L；II级低血糖血糖＜3.0 mmol/L；III级低血糖没有特定血糖界限，伴有意识和（或）躯体改变的严重事件，需要他人帮助的低血糖。短效磺脲类促泌剂随餐服用，不进餐不服药，灵活调整用药剂量，快速代谢排出，患者低血糖风险较小，降糖药物低血糖风险可能增加低血糖风险短效磺脲类促泌剂单药使用不当可引起低血糖格列奈类促泌剂单药使用不当可引起低血糖DPP-4抑制剂单用一般不引起低血糖，联用可增加低血糖风险餐时胰岛素增加不影响低血糖事件二甲双胍单用通常不导致低血糖短效GLP-1受体激动剂单用不明显增加低血糖发生的风险SGLT-2抑制剂*不增加（中国指南尚未提及，但研究中显示未增加低血糖风险）较少低血糖风险α-糖苷酶抑制剂单用通常不会发生低血糖。140例患者，74例男，66例女，平均年龄56岁， 随机分为二甲双胍(1500 mg/d)+格列喹酮(初始剂量为30 mg,2次/d)组70例和二甲双胍(1500 mg/d)+阿卡波糖(初始剂量为50mg,2次/d)组70例,维持治疗14周•格列喹酮联合二甲双胍对餐后血糖降幅更加明显，严重低血糖发生人次和体重变化无差异；胃肠道不良反应发生较少。格列喹酮联合二甲双胍对餐后血糖降幅更显著严重低血糖发生人次和体重变化无差异，胃肠道不良反应发生较少。基于各类降糖药的研究进展，国内2019年《糖尿病合并慢性肾脏病专家共识》指出：CKD1-3a 期尽量选择肾排较少的药物，优先选择具有肾功能保护的药物( SGLT-2i、利格列汀/沙格列汀和格列喹酮。