作者：潘满立门头沟区中医医院

中华医学会糖尿病学分会微血管并发症学组于2014年制定了"糖尿病肾病防治专家共识"，对规范我国DKD的诊治发挥了重要作用。近年来，DKD的研究取得了重要进展。随着临床证据的陆续发布及一些新药的上市，有必要对2014版共识进行修订。本指南参照中国2型糖尿病防治指南（2017年版），增加了要点提示和证据级别，根据证据质量将证据级别分为A、B、C三个等级。A级：证据基于多项随机临床试验或Meta分析。B级：证据基于单项随机临床试验或多项非随机对照研究。C级：仅为专家共识意见和（或）基于小规模研究、回顾性研究和注册研究结果。

定义：糖尿病肾脏疾病（diabetic kidney disease，DKD）是指由糖尿病所致的慢性肾脏疾病（chronic kidney disease，CKD），是糖尿病主要的微血管并发症之一。DKD是CKD的重要病因。国外研究资料显示：糖尿病患者发展为终末期肾病（end-stage renal disease，ESRD）的发生率约为10/1 000人年，合并大量白蛋白尿者ESRD的发生率接近60/1 000人年。来自我国香港人群的研究显示，ESRD在2型糖尿病中的比例约为0.5%，病程在15年以上者ESRD发病率超过20/1 000人年。国外报道20%~40%的糖尿病患者合并DKD；目前我国尚缺乏全国性DKD流行病学调查资料。

与不合并DKD的糖尿病患者相比，DKD患者死亡率更高，且大部分死亡是由于心血管事件导致。早期诊断、预防与延缓DKD的发生发展，对降低大血管事件的发生、提高患者存活率、改善生活质量具有重要意义。DKD 是指由糖尿病引起的慢性肾病，主要包括肾小球滤过率（glomerular filtration rate，GFR）低于60 ml·min-1·1.73 m-2 和（或）尿白蛋白/肌酐比值（urinary albumin/creatinine ratio，UACR）高于30 mg/g 持续超过3 个月。DKD 系慢性高血糖所致的肾脏损害，病变可累及全肾（包括肾小球、肾小管、肾间质、肾血管等）。临床上以持续性白蛋白尿和（或）GFR 进行性下降为主要特征，可进展为ESRD。糖尿病患者合并的肾脏损害，除DKD 外尚可能由其他非糖尿病肾病（nondiabetic kidney disease，NDKD）引起，因此糖尿病合并肾脏损害不一定都是DKD。另外，也有部分DKD 患者同时合并NDKD，应注意临床鉴别。然而，白蛋白尿对于预测DKD 进展存在一定局限性。长期观察性研究发现，微量白蛋白尿的患者在10 年中仅有30%~45%转变为大量白蛋白尿，有30%转变为尿白蛋白阴性，该现象在2 型糖尿病患者中更为显著。因此，白蛋白尿作为诊断依据时，需进行综合判断，多次检测并结合eGFR 长期随访，且需排除其他可引起白蛋白尿的病因。

2 型糖尿病患者在诊断时即可伴有肾病，确诊2 型糖尿病后应立即进行肾脏病变筛查，包括尿常规、UACR 和血肌酐（计算eGFR）；以后每年至少筛查一次。1 型糖尿病患者可在糖尿病诊断5 年后筛查肾病。研究显示，我国DKD 的知晓率不足20%，治疗率不足50%[26]。定期筛查有助于早期发现及诊断，延缓DKD 进展。成本效益分析显示，在我国新诊断的2 型糖尿病患者中进行肾病筛查可节省医疗费用[27]。有研究显示我国早发（即40 岁之前诊断）2 型糖尿病患者罹患肾病的风险显著高于晚发2 型糖尿病。

DKD 通常是根据UACR 升高和（或）eGFR 下降、同时排除其他CKD 而作出的临床诊断。诊断DKD 时应注意以下方面。

1．合并视网膜病变有助于DKD 的诊断：确诊为1 型糖尿病的DKD 患者常合并视网膜病变，但视网膜病变并非诊断2 型糖尿病患者DKD 的必备条件，部分2 型糖尿病患者可在起病时即出现肾病，但不伴有视网膜病变[29]。研究显示，对于尿白蛋白阴性的DKD 患者，合并糖尿病视网膜病变的风险可能低于尿白蛋白阳性的DKD 患者。

2．以下情况需考虑NDKD，应注意鉴别诊断：1型糖尿病病程短（<10年）或未合并糖尿病视网膜病变；eGFR迅速下降；尿蛋白迅速增加或出现肾病综合征；顽固性高血压；出现活动性尿沉渣（红细胞、白细胞或细胞管型等）；合并其他系统性疾病的症状或体征；给予血管紧张素转化酶抑制剂（angiotensin converting enzyme inhibitors，ACEI）或血管紧张素受体拮抗剂（angiotensin receptor antagonist，ARB）治疗后2~3个月内eGFR下降大于30%；

肾脏超声发现异常。病因难以鉴别时可行肾穿刺病理检查。肾穿刺病理检查是诊断DKD的金标准，有助于鉴别DKD与NDKD，指导临床治疗，改善预后。

3．确诊DKD后，应根据eGFR进一步判断肾功能受损的严重程度。对于CKD分期1~4期的患者，应评估和干预使肾功能恶化的危险因素，包括高血压、高血糖和白蛋白尿等。对于CKD分期3~5期的患者，则需评估和治疗CKD并发症。CKD并发症包括血压升高、容量负荷过重、电解质紊乱、代谢性酸中毒、贫血及代谢性骨病等。CKD并发症与eGFR水平有关，CKD 3期及以上的肾病患者更容易出现并发症，随着疾病的进展，并发症亦逐渐加重。CKD 4~5期的患者，需准备肾脏替代治疗。

改善全球肾脏疾病预后（Kidney Disease：Improving Global Outcomes，KDIGO）指南工作组建议，联合CKD分期（G1~G5）和白蛋白尿分期（A1期：UACR<30 300="" uacr="">300 mg/g），以描述和判定DKD的严重程度。例如，当糖尿病患者eGFR为70 ml·min-1·1.73 m-2、UACR 80 mg/g，则为DKD G2A2[31]。对于应用这个更为复杂的分期系统是否可以帮助临床治疗和改善预后结局，还需进一步研究。

2010年，肾脏病理学会研究委员会首次提出了DKD病理分级标准，在1型和2型糖尿病患者中均适用。根据肾脏组织光镜、电镜及免疫荧光染色的改变对肾小球损害和肾小管/肾血管损伤分别进行分级、分度和评分。肾小球损伤分为4级。典型的DKD肾脏形态学改变包括：肾小球基底膜增厚、系膜基质增宽、肾小球硬化、足细胞丢失；肾小管基底膜增厚、肾小管萎缩及细胞凋亡增加、肾间质炎性浸润、肾间质纤维化、管周毛细血管稀疏；出入球小动脉壁玻璃样变，尤以出球小动脉的玻璃样变更具特征性[36]。病理活检被认为是DKD诊断的金标准。不能依据临床病史排除其他肾脏疾病时，需考虑进行肾穿刺以确诊。

DKD的防治分为三个阶段

第一阶段为预防DKD发生，包括早期筛查、改变生活方式、控制血糖和血压等。

第二阶段为早期治疗，出现白蛋白尿或eGFR下降的DKD患者，予以综合治疗（如优化降糖、降压，合理使用ACEI/ARB等），减少或延缓ESRD的发生。

第三阶段为针对晚期DKD的综合治疗，包括ESRD的肾脏替代治疗、防治ESRD相关并发症、减少心血管事件及死亡风险，改善生活质量、延长寿命。

DKD的防治应强调积极筛查、早期发现、综合干预。2型糖尿病和1型糖尿病（病程超过5年）患者应每年至少检查尿常规、UACR和血肌酐（计算eGFR）一次。重视对DKD危险因素的干预，包括高血糖、高血压、肥胖（尤其是腹型肥胖），避免肾毒性药物及食物、急性肾损伤、蛋白摄入过多。研究表明，良好的生活方式、有效的血糖和血压控制是防治DKD的关键。