作者：刘立新 首都医科大学附属北京同仁医院

像如前所述，一些文件概述了心脏移植和MCS的评估过程。2006年ISHLT指南将心肺压力测试数据和风险评估分数放在上市过程的首位。如前所述，晚期心力衰竭的体征和症状至关重要，因为它们决定了不良预后。虽然这项工作大部分由推荐供应商完成，但高级HF团队必须进行重新评估，以优化候选人选择并最大限度地减少出错的机会。一些工具更适合高级高频中心使用，因为对结果的解释取决于经验和专业知识。这些工具主要包括有创血流动力学评估和肺动脉压力测试。在先前发表的文献中，右心导管血流动力学数据的作用仅限于确定肺动脉高压的存在、严重程度和可逆性。2013年ISHLT LVAD治疗指南也未认可任何需要的特定血流动力学标准这些患者显然值得仔细考虑进行先进治疗，包括LVAD放置和心脏移植。然而，重要的是要记住，任何预测预后比心脏移植或LVAD治疗后更差的晚期HF患者仍可能是晚期治疗的候选者。难治性室性心律失常、复杂成人先天性心脏病（ACHD）或限制性心肌病的患者属于此类。因此，在移植或LVAD植入评估过程的第一阶段，必须回答一个问题：患者接受耐受性药物治疗的预后是否差到应考虑采用先进治疗？换句话说，是否需要心脏移植或LVAD放置？但强调在考虑LVAD放置前确定心脏移植候选资格的必要性。与ISHLT和LVAD指南相反，2018年生效的OPTN心脏移植状态标准优先考虑血流动力学压缩和MCS的需要。虽然移植中心可以自行决定将患者列入等待名单，但现在需要满足严格的血流动力学标准才能将处于特定状态的患者列入名单。有6种活动状态，本文档稍后将详细讨论。如果患者已经通过某种机械循环（如体外膜肺氧合、心室辅助装置[VAD]、主动脉内球囊泵等）进行支持，或者如果患者患有顽固性室性心动过速，则可以将其分为两种最优先状态。此前，接受大剂量异向药物治疗并需要使用Swan-Ganz导管进行有创血流动力学监测的住院患者可能被列为最优先的患者。根据现行政策，只有在满足以下血液动力学标准的情况下，才可将其列为状态收缩压<90毫米汞柱；心脏指数<1.8 l/min/m2关闭变力剂7天内的变力剂，或变力剂或MCS上的<2.0 l/min/m2；3）肺毛细血管楔压>15mmHg。要扩展状态，程序必须证明由于在状态到期后48小时内尝试断奶会导致以下情况之一：在当前医疗方案下，心脏指数<2.2 l/min/m2；肌力剂量期间心脏指数<2.2 l/min/m2减少在24小时内，血清肌酐比之前增加20%肌力剂剂量减少；剂量减少期间动脉乳酸增加至>2.5mmol/l；和混合静脉血氧饱和度<50%使用中心静脉导管。在家中服用肌力疗法的患者，以前有资格获得第二优先状态，现在只符合状态。因此，很明显，在目前的范式下，移植评估一般需要包括右心导管，以回答以下问题：是否存在低心排血量？心脏是否如此虚弱，需要帮助或替换如果答案是否定的，候选人仍然可以被列入名单，但他们的优先级将较低。当然，所有临床、实验室和成像数据都在高级HF中心进行了彻底审查。必须正确处理所有可能可逆的情况（消融持续性心房颤动或频繁的心室异位搏动、存在左束支阻滞或强制性右心室起搏时的心脏再同步、纠正严重二尖瓣反流和主动脉狭窄、冠状动脉疾病中的血运重建等）。心输出量正常但有其他晚期心衰特征的患者，主要是难治性严重充血伴终末器官功能障碍，值得特别考虑。这些患者可能非常接近需要移植或LVAD植入。事实上，心脏指数的单一测量可能是错误的，重复的程序可能是正确的。可以考虑几种选择，包括积极的医疗管理，这可能与转诊中心不同。即使在心输出量保持不变但存在充血和终末器官功能可能变得不稳定的情况下，仍必须非常密切地监测临床不稳定的患者。将选择性移植列为状（最低优先级）、监测右心导管插入术或INTERMACS 4-6级LVAD植入是一个有待探索的选项，并进行深入对话和共享决策。
在评估心衰患者时，运动测试和峰值耗氧量测量被认为是必不可少的。假设心输出量和术中耗氧量之间呈线性关系。因此，对于大多数心输出量降低的患者，运动测试结果将异常。在某些例外情况下，患者的运动能力和/或心输出量可以保持；这是不常见的，可能需要专门考虑（例如，患有严重冠状动脉疾病并伴有顽固性心绞痛且无血运重建手术的心脏移植患者，限制性心肌病，如淀粉样变性并保留心输出量，肥厚性心脏肌病，成人先天性疾病，良性心脏肿瘤和其他一些疾病。