作者：欧小虹 北京市海淀医院

2020年12月由中华医学会心血管病学分会组织专家撰写，颁布了《中国心血管病一级预防指南》，以下 简称“《指南》”。《指南》主要针对心血管病危险因素综合防控的一级预防进行阐述，旨在提高我国心血管病预防能力。动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）是威胁全球生命和健康的重大公共卫生问题。目前，我国人群对心血管病危险因素的知晓率、治疗率和控制率较低，ASCVD 高危人群中一级预防现状也不容乐观。心血管病的发生和发展受多种危险因素的影响，以生活方式干预和危险因素防控为核心的心血管病一级预防，可有效延缓或避免心血管事件的发生。提高心血管病预防能力，关键在于推广健康生活方式及对合并的危险因素进行全面综合管理。
心血管疾病可防可治：1、早期干预危险因素可降低心血管病发生风险目前，心血管疾病病因尚不完全确定，除遗传因素外，ASCVD 的其他危险因素与心血管病发生率呈正相关，因此，心血管疾病是可防可治的。高血压、糖尿病等危险因素导致的动脉粥样硬化，在病变进程的早期进行干预，可明显减缓其进程、进展，减少心血管疾病的发生和发展，而对处于心血管疾病晚期的患者，即使加强干预措施，虽然也可减缓动脉粥样硬化进程，但心血管疾病再发的风险仍然很高。这提示，对生活方式的干预和危险因素的防控开展的越早，获益越大。2、多学科合作制定综合性防治策略《指南》强调对心血管病危险因素的防控应以团队合作为基础，以患者为中心，以医患沟通为手段，评估患者社会相关因素，制定个体化干预策略。有研究报道，与常规模式比较，以团队为基础的模式可更好地控制“三高”（高血压、高血脂和高血糖）患者的心血管风险，通过心血管医师、内分泌医师、营养师、心理咨询师等多学科人员共同努力及患者和家属的合作，共同提高心血管病预防质量。为患者制定干预策略时，应综合考虑其经济、教育、文化、工作及生活环境等因素，充分进行医患沟通，以达到事半功倍的效果。
心血管疾病是多种危险因素共同作用的结果，多重危险因素共同干预可产生协同作用，有助于进一步降低心血管病风险，依据总体风险评估和危险分层采取不同强度的干预措施是防控的核心策略。《指南》依据我国人群长期队列研究数据建立了“中国成人心血管病一级预防风险评估流程”，风险评估第一步是检出心血管病高危个体，包括糖尿病（年龄≥40岁）或低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）≥ 4.9 mmol／L 或总胆固醇≥ 7.2 mmol／L，或慢性肾疾病（CKD）3／4 期，此类患者需积极进行生活方式及药物干预。第二步是对于不符合上述高危条件人群，按《指南》建议的流程评估 ASCVD 和总 心血管病 10 年发病风险，10 年 ASCVD 风险分层主要用于指导调脂、降糖治疗以及阿司匹林的使用，而在降压治疗决策时还需考虑总心血管病风险。第三步是对年龄<55 岁且10年心血管病发病风险为中危的人群进行余生风险评估，以识别中青年群体中心血管病余生风险高危的个体。需明确《指南》中危险分层仅考虑了主要伴随疾病状态和危险因素，而临床实践中每例患者的实际情况更为复杂，医患双方需针对风险进行充分讨论。
实践证明，以生活方式干预和危险因素防控为核心的心血管病一级预防，可有效延缓和避免心血管事件 的发生。近年来，随着人们健康意识的提高，一些不良生活方式及危险因素的防控有所改善，但距离健康中国 的目标仍有较大差距，《指南》强调，倡导全民健康生活方式是预防心血管病的基本策略，同时需要进一步规 范高血压、血脂异常、糖尿病等危险因素的检出、诊断和治疗。1、健康的生活方式是必须，以“合理膳食和身体活动”为中心的健康生活方式是 ASCVD 一级预防最必要的举措，是任何药物干预都替代不了的。“管住嘴、迈开腿”需要实实在在地践行。2、降压治疗需考虑心血管病风险，在改善生活方式的基础上，应根据高血压患者总体风险决定给予降压药物，对于心血管病高危患者，血压> 140／90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）应启动降压治疗；对于中低危患 者，血压 > 140／90 mmHg 应考虑启动降压治疗；合并糖尿病和／或 CKD 3／4 期的高危患者，血压130 ~ 139／ 85 ~ 89 mmHg可考虑启动降压治疗。根据总体风险对高血压患者进行降压治疗，可降低其总心血管并发症的发生率，基线风险越高，治疗绝对获益越大，降压治疗获益主要来自减少卒中事件。3、他汀类药物是血脂管理的基础，降胆固醇类药物在ASCVD 预防中具有重要作用，他汀类药物用于 ASCVD 一级预防证据最为充分，《指南》推荐起始使用中等剂量或中等强度他汀作为血脂达标的起始治疗。4、2 型糖尿病的管理，对于成年 2 型糖尿病患者，生活方式干预和二甲双胍治疗是基础。饮食模式、体育锻炼和体质量与 2 型糖尿病发生、发展密切相关，因此，定制糖尿病患者专属的针对心脏健康的营养计划十分必要。