作者：何毅北京肿瘤医院

医院感染是指住院患者在医院受到的感染，其中包括在住院和出院后的感染，但是不包括在入院之前或在入院时已经存在的感染。在医院里，医务人员感染的情况也属于医院感染。从广义上说，医院感染的目标包括住院病人、医院职员、门急诊病人、探视病人和病人的家人，他们在医院的区域内感染了传染病，但由于住院病人、探视者和病人的家属在医院逗留的时间较短，感染的原因很多，很难判断是不是医院感染的，所以医院感染的主要对象是住院病人和医院工作人员。

疾病概论

从医院开始，就有医院感染的问题，但现代科学对医院感染的认识，对其进行科学的认识，并对其进行了研究。医院感染可以分为三个时期：

在细菌时代之前，19世纪之前，由于人类尚未了解到自然界中存在的微生物，所以在19世纪之前，人们都认为，在外伤后出现的化脓感染是不可避免的。例如，1843年，欧洲就出现了一种非常危险的疾病。这座医院曾经被誉为“死亡场所”。

细菌学时期之后，19世纪之后，微生物逐渐被人们所了解，英国的外科医生利斯特首次对细菌和传染病的关系进行了阐述，并提出了杀菌的概念。法国微生物学家巴斯德通过使用显微镜观察到空气中的微生物，通过加热杀菌等手段来控制感染。后来，消毒技术被发明出来，然后是蒸气消毒的时代。

英国弗莱明于1928年发明了青霉素，并于1940年生产出了抗生素，由此开始了抗生素的时代。到了70年代，医疗工作者重新将目光投向了无菌技术，并将其与抗生素的使用结合起来，从而有效地解决了医院感染和传染病的问题。

病害分型

依感染位置划分

医院感染包括呼吸系统医院感染、手术部位医院感染、泌尿系统医院感染、医院感染、皮肤软组织医院感染等。

依致病因素划分

细菌感染、病毒感染、真菌感染、支原体感染、衣原体感染、原虫感染等是医院感染的主要类型。柯萨奇病毒感染、铜绿假单孢菌感染、金黄色葡萄球菌感染等不同类型的感染均有不同的类型。

依病源划分

1.内源性感染，也就是所谓的自己感染。病原菌一般是寄生在病人身上的一种正常的细菌，一般不会引起疾病，但是在免疫系统受损、健康状况不佳、免疫力降低的情况下，这些细菌就会变成条件致病菌。

2.外源性感染，也就是所谓的交叉感染，是由各种因素造成的，病人在医院里受到了自己的内在病原体的侵袭。病原体来源于个体、环境等，而非病人的体内。主要是由个人向个人的直接传染和通过物品、环境引起的间接传染。

起因

任何一种传染病，都是在特定的环境下，由病原微生物与宿主之间的相互作用而产生的。医院感染也是如此，一方面，病原体通过各种途径、各种可能的途径进入人体，在其生长繁殖过程中，将代谢物排泄出来，对宿主细胞、组织造成伤害；同时，机体也会启动自身的多种免疫系统，以杀死入侵的病原体，并将其与有毒物质一起排除。这两种病毒的强度和强度，将会影响到病毒的发展和结果。

医院中的各类患者，其自身的免疫系统均有一定程度的损伤与缺损。同时，患者因接受气管插管、泌尿系统插管、内窥镜、大手术、放射治疗、化疗等多种治疗手段，对患者的免疫力也有一定的影响。再加上医院里人多，很多患者都会将病原体带进医院。因此，医院里的空气被严重污染，并形成了细菌的聚集地。细菌、病毒、真菌等微生物可以在医院的空气中、物体表面、器具、器械等处发现。所以，免疫力差的患者，在细菌密集的地方，随时都有可能被感染。

促进因子：

主观性

医护人员缺乏对医院感染的认识和危害；不能严格实施无菌操作技术和消毒隔离系统；医院的规章制度不完善，导致了传染病的蔓延。另外，由于缺少有效的消毒杀菌措施，无法对医院感染进行有效的控制。

客观要素

随着医学的发展，介入手术的开展也日益增多，例如：动静脉插管、泌尿系导管、切开气管、气管插管、吸入装置、监测仪器、探针等，在治疗疾病的过程中，也会将外来的细菌引入人体，破坏人体的防御系统，从而导致病原体的入侵。为了治疗，大量应用激素、免疫抑制剂、化疗、放疗等，导致患者自身免疫功能降低，从而成为易感性人群；抗生素的大量发展和广泛应用，使得患者体内的正常菌群发生紊乱，细菌耐药性增加，导致病程延长，感染几率增大；由于医学科技的发展，以往一些绝症可以治疗或延长生命期，因此，在住院患者中，慢性、恶性疾病、老年病患者的比率会上升，而这些患者的抗病能力相对较弱，因而造成了较高的医院感染率。

致病机理

内源性感染的病因：内源性感染在医院感染中占据着重要地位，特别是对免疫力低下、器官移植、广谱、高剂量抗生素等特定群体的影响。但是，医院感染在不同患者中的病因也不尽相同。例如，中国等学者对烧伤病人的肠道感染进行了一系列的研究。结果显示，在烫伤后1~3个小时内，肠系膜淋巴结出现菌体转移，90分钟内可达肝脾，12~24小时内可达高峰。这是由于大面积烧伤后肠道粘膜的应激反应，导致肠道渗透性增强，出现出血、溃疡、 IgA分泌下降、免疫功能下降；同时，巨噬细胞吸收了大量繁殖的微生物，却不能将其杀死，从而使其作为穿壁式运输和传播细菌的媒介。所以，烧伤患者早期出现的肠道粘膜损伤与门静脉内毒素的快速增多有一定关系。也有学者探讨了院内肺炎的发生机制。结论：病原菌多来自患者体内，例如患者鼻咽部的定植菌随着各种操作进入下呼吸道；或患者胃 pH升高，G-细菌在胃中的定植，通过胃液回流，逆行在口咽部、气管中，再通过吸入引起肺炎，或直接吸入胃液引起肺炎；此外，各种插管、细谈对呼吸道粘膜的损伤、呼吸机螺纹管的污染、凝结液的倒流、医护人员的双手污染，都是导致患者鼻咽部、气管定植菌移位的主要原因。

外源性感染的病因：由病人的身体组织，经多种途径进入病人的身体，从而引起感染。例如，微生物会透过污染的器械、污染的植入物、医务人员的双手，侵入病人的身体，然后粘附、聚集、定植于病人的身体各处，当病人的免疫力降低时，就会出现感染。

临床症状

医院感染的临床症状因地区而异，例如：医院感染的下呼吸道感染有以下症状

临床表现：⑴体温高于38℃，没有其它原因；白细胞数（<4000 WBC/mm3）或白细胞增多（>12000 WBC/mm3)；70岁，没有任何其它因素的精神状态突变。⑵有新的痰或痰特征变化，或有更多的呼吸道分泌物，或需要更多的吸痰；新发或加重的咳嗽、气短或气短；湿性或支气管的呼吸声；气体交换障碍[例如氧饱和度降低（PaO2/FiO2<240)，氧气的需氧量增大，或者需要更多的机械通气量]；

放射学检查：⑴新的或不断发展的、不断的侵犯；⑵肺实变；⑶形成孔洞。

泌尿系感染的医院感染有以下几种症状

临床表现：⑴最近发烧（高于38℃）；⑵出现尿频、尿频、尿痛等症状；⑶表现为排尿困难、耻骨疼痛。

化验：⑴尿液中的白细胞酯酶及/或硝酸盐试验呈阳性（使用 dipstick)；⑵脓尿（非离心式尿液≥10 WBC/mm3，或3 WBC/mm3/mm3)；⑶无菌尿革兰氏染色可见细菌；⑷非排泄（通过尿管或耻骨上穿刺），尿中至少有2次（革兰氏阴性或腐生葡萄球菌），并且菌落数目大于102 cfu/ml；⑸以前曾用过有效的抗生素来对抗泌尿系统感染，在尿中培养的细菌数量为105 cfu/ml，仅有一种致病菌（革兰氏阴性或腐生葡萄球菌）。

三种类型的流行病学特征

医院感染的人群分布：⑴医院感染与年龄相关，儿童、老人、儿童的感染率较高，与儿童、老人的免疫力低下相关；⑵大部分的调查结果显示，医院感染与性别无关；⑶不同基础疾病的住院感染发生率有差异，以恶性肿瘤为主，血液病次之；⑷在有危险因子的患者中，医院感染的患病率存在差异，且有高危因素者的医院感染发生率较高。

医院感染的区域分布：⑴各科室之间的感染率差别较大，一般以 ICU为主，肿瘤血病科、灼伤科次之。⑵医院感染的发生率因级别、性质和床位数量而不同。不同等级的医院感染发生率越高，大医院的感染发生率越高；教学医院比非教学医院好，其原因在于，教学医院收治的患者病情较重，风险因素较多，侵入性手术较多。⑶医院感染在各区域间的发生率存在差异。普遍的看法是，贫困国家比发展中国家高，发展中国家比发达国家高，2002年 WHO公布的数字表明，14个国家55所医院的现患率调查表明：在住院病人中，感染的比例是8.7%。参加这项研究的医院来自世界卫生组织4个地区（欧洲，东地中海，东南亚，西太平洋）。东地中海、东南亚地区为11.8%，欧洲为7.7%，西太平洋地区为9.0%。

医院感染的时间分布：在不同的季节中，医院感染的发生率没有显著性差异，但在冬季和夏天，也有报告。

传播特征

医院感染传播的主要途径有三个方面，即感染源、传播途径和易感群体。这是外源感染，但与内源性感染不同，其传播途径包括感染源自身、易位途径、易感生态等，需要从微观生态的角度来描述。

传染源：是病原体自然存活、繁殖、排出宿主的一种疾病。主要有：①受感染的患者；⑵受携带者或本身受感染；⑶环境贮存细菌；⑷动物感染。

传染途径：是由受传染来源的病原排泄，进入易感人群的途径。主要有：1、暴露、⑵、⑶饮水、食品、医疗、生物等。

易感者：⑴机体免疫力低下；⑵儿童和老人；⑶营养不良；⑷免疫抑制剂治疗；⑸长期服用广谱抗生素的患者；⑹住院时间较长；⑺外科手术时间较长；⑻患者接受不同的介入手术。

疾病的危险

医院感染的危险，不但使病人的死亡率、死亡率、病人的痛苦、医护人员的工作量、病床的周转率都有所下降，而且对病人和社会都有很大的影响。报告称，因医院感染而增加的死亡率为4%~33%，而 HAP则是死亡率最高。阿根廷的研究表明， UTI、导管相关 BSI （CA-BSI）、 VAP （VAP）分别使患者死亡率提高了5%,25%,35%。另外，美国每年有两百万以上的医院感染，造成40亿的医疗成本，80,000人的死亡；英国每年的医院感染人数预计为100,000人，死亡人数为5000人，另外还有16亿欧元的额外开支。发达国家的调查表明，在医院里，每个住院病人要多花1000到4500美金（平均1800美金），而在儿科病房，尤其是在新生儿病房里，需要花费10000多美金。

防范和管制

⑴加强对医院感染的控制；

⑵加强对传染病的控制；

⑶加强对医院感染的监控；

⑷加强对抗生素的临床应用管理；

⑸加强对医院的消毒、消毒工作的监管和管理；

⑹加强卫生工作人员的双手卫生和消毒；

⑺加强对医院的健康状况的监控；

⑻加强对医源性传染病的监控和控制；

⑼严格的探视和陪伴制度；

⑽加强对医用一次性医用耗材的管理；

⑾加强重点部门、重点环节、高危人群和重点感染区的医院感染管理；

实施对易感者的保护措施；

对临床分离出的病原体和抗菌药的敏感性进行及时的汇总和反馈；

加强对医院感染的认识和教育。