作者：翟夷  北京市朝阳区六里屯社区卫生服务中心(北京城建老年病医院)

尽管直接抗病毒药物的血清学反应率良好，但临床和免疫反应由于抗增殖性能较低，对B细胞单克隆增殖和冷球蛋白生产的抑制作用较弱，可能不太令人满意。对于这些难治性病例，建议使用RTX进行二线治疗。除了RTX外，贝利姆单抗，一种抗B细胞激活因子(BAFF)的单抗，在非感染性cv的临床和免疫反应方面显示出了良好的结果。然而，目前还没有积极的临床试验。AAV是一种坏死性血管炎，包括三种表型：肉芽肿伴多血管炎(GPA)、显微镜下多血管炎(MPA)和嗜酸性肉芽肿伴多血管炎(EGPA)。AAV主要影响中小中型血管，以多系统器官受累为特征。然而，对中枢神经系统的影响是罕见的。遗传和表观遗传因素已被描述为有助于针对蛋白酶3(主要在GPA)和髓过氧化物酶(主要在MPA，部分在EGPA)的抗体的过量产生。ANCA阴性的病例也有描述。关于ANCA的发展和以下恶性循环的开始，人们提出了三个主要的假设：

蛋白酶3(PR3)-ANCA通过分子模拟产生，因为PR3同源反义DNA的互补性，无论是自我提供的还是来自外源性的（细菌）来源；(ii)受损的凋亡中性粒细胞可能暴露更多的自身抗原；(iii)中性粒细胞胞外陷阱(NET)形成增加或清除受损可能导致髓过氧化物酶(MPO)和PR3.所有这些自身抗原都被树突状细胞吸收，导致B细胞通过特异T细胞共刺激后产生自身抗体。此外，树突状细胞通过反式生长因子(TGF)-b和IL-6刺激Th17。在IL-17激活后，中性粒细胞被TNF-a和IL-1b启动，然后激活替代补体系统。补体系统也由NET的形成触发。C5，作为替代补体途径的一部分，其激活形式，C5a，重新启动中性粒细胞，随后是MPO和PR3的中性粒细胞表面表达增加在进一步激活后，这将诱导内皮粘附、NET形成和炎症性内皮损伤。内皮损伤通过替代补体途径使新粒细胞的补充和激活持续存在。此外，通过IL-5激活嗜酸性粒细胞在EGPA中起着重要作用。ACR和EULAR指南推荐对中枢神经系统血管炎患者使用高剂量GC联合RTX，而不是CYC。对于维持治疗，建议低剂量GC主要使用RTX或MTX、AZA、MMF或LEF。在非严重的EGPA病例中，可以添加美波利单抗，抗IL-5的单抗，从而抑制嗜酸性炎症，奥马珠单抗，抗免疫球蛋白(Ig)E的单抗，用于维持治疗。在法国血管炎研究组中，TPE仅限于严重肺泡的患者，尽管胃癌伴有肾功能不全的持续恶化干燥综合征

SjS是一种慢性多系统炎症性疾病。血管炎是一种罕见但严重的血管炎表现。虽然与sjs相关的简历

是最常见的形式，ANCA阳性影响的大和中血管已被描述。SjS的发病机制包括T细胞驱动的自身免疫反应，以及通过过度活化的B细胞和过量的促炎细胞因子，如IL-1b、IL-6和TNF-a产生自身抗体。

EULAR指南推荐在难治性病例中使用高剂量GC单独或与CYC和RTX结合。此外，贝利单抗显示出了良好的结果，特别是在CV中。csdMARDs用于无药物预防的维持治疗，尽管在选择适当的药物时应考虑患者特征和共病。鉴于建议的T细胞驱动的炎症，目前正在进行白白细胞素、UST和托法替尼的试验。白塞病(BD)是一种多因子多基因、多器官、自身炎症性疾病。确切的发病机制尚不清楚，但毛细血管后小静脉似乎也是实质BD中受影响的主要部位。据推测，环境因素（通过热休克蛋白的分子模拟）或微生物组组成的差异触发了具有遗传前期的患者的先天源性炎症(NK细胞)。倾斜的T细胞分化，Th1和Th17上调，treg下调以及新粒细胞活化增加，在持续炎症中起重要作用。IL-17、IL-23、TNF-a和IFN-a也有助于BD。

EULAR指南推荐高剂量GC联合AZA和逐渐减少的GC。在更严重的病例中，TNFis可作为一线治疗方法(尤其是IFX和ADA)。TCZ和CYC可用于难治性病例，特别是动脉受累。环孢素(CsA)。在过去通常被认为是不可治疗的，血管炎患者的未来现在是有希望的，因为新兴的治疗方案继续改变，由于更好的了解发病机制和免疫过程涉及的领域。特别是，从用生物制剂靶向细胞因子和细胞因子受体到靶向细胞内信号，如Janus激酶，是一个后续的主要治疗进展。