作者：李春蕾 首都医科大学附属北京潞河医院

患者，女，81岁。
主诉：血糖异常升高30余年，伴头晕、乏力加重2天。
现病史：患者30余年前因体检发现血糖异常升高，时测空腹血糖8+mmol/L，后经检查后诊断为“2型糖尿病”，遂予口服药物降糖治疗（具体药物剂量不详），因患者饮食无节制，血糖控制不佳，20年前改用胰岛素降糖治疗，现予“甘精胰岛素16iu 皮下注射 日一次、阿卡波糖片50mg 口服 日三次 达格列净片10mg 口服 日一次”降糖治疗，自诉血糖控制可，4年前因双眼视物模糊在当地医院就诊，诊断为糖尿病视网膜病变给予对症治疗，2年前出现有双下肢麻凉在当地医院就诊，经检查诊断为糖尿病周围神经病变，给予“胰激肽原酶肠溶片 240u 口服 日三次”等对症治疗，2天前患者无明显诱因下出现头晕、乏力、右下肢麻木、疼痛等症状明显加重，为求进一步治疗，遂至我院就诊，门诊拟“消渴 2型糖尿病”收住入院。病程中患者头晕、乏力，双眼视物模糊，偶有心慌、胸闷，右手麻木，颈后酸胀不适，双下肢麻木，无头痛，无恶心呕吐，无腹痛腹泻，无畏寒发热等不适症状，纳眠可，小便正常，便秘，3-5日/次。
中医刻下症：刻下症：头晕、乏力，双眼视物模糊，偶有心慌、胸闷，右手麻木，颈后酸胀不适，双下肢麻木，无头痛，无恶心呕吐，无腹痛腹泻，无畏寒发热等不适症状，纳、眠一般，小便正常，便秘，3-5日/次。舌红，苔薄黄有裂纹，脉沉。
既往史：既往有“颈椎病、腰椎间盘突出”病史20余年；8年前因髌骨骨裂行石膏固定术治疗，有“右眼白内障手术”史4年余，有“脑梗死、甲状腺囊肿、左肺结节、子宫切除、冠心病、膝关节炎”等病史，否认其他慢性病史；否认肝炎、结核病史；否认外伤史；输血不详；否认药物、食物过敏史。
查体：T36.4oC，P90次/分，R20次/分，BP110/70mmHg，神清，精神尚可，查体合作。右眼光感，左眼视物模糊，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射可，耳鼻无异常，口唇无紫绀，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。颈软，颈部无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，颈静脉无怒张。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心界正常，心率90次/分，律尚齐，未闻及额外心音及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双肾区无叩击痛，肠鸣音正常。双下肢无水肿，脊柱四肢无畸形，颈后压痛（+）。四肢肌力、肌张力正常，双下肢针刺觉减退，生理反射存在，病理反射未引出。
患者入院后完善相关检查， 06.08心电图：1.窦性心律 2.低电压 3.完全性右束支传导阻滞 4.电轴左偏 5.顺钟向转位 6.R波递增不良 7.下壁异常Q波（请结合临床）；胸片：两肺心膈未见明确活动性病灶；颈椎正侧位片：颈椎退行性改变；颅脑CT：1.多发腔隙性脑梗塞 2.老年性脑改变。06.09血常规：Neu73.8%；凝血五项+D-二聚体：FIB5.72g/L、D-二聚体0.79ug/ml；肾功能：Cr103.9umol/L、Cy1.22mg/L；空腹血糖6.96mmol/L；糖化血红蛋白7.3%；空腹胰岛素：2.59uIU/mL；空腹C肽0.97ng/mL；心肌酶五项：HBDH290U/L；肝功能、血脂分析、电解质均未见异常；新冠病毒核酸检测：阴性；06.10小便常规：葡萄糖+3、白细胞+；大便常规+OB：OB弱阳性；血β2微球蛋白4.47mg/L；06.11胰岛素抗体未见异常；06.14新冠病毒核酸检测：阴性。
中医诊断：消渴病（气阴两虚兼瘀证）
      西医诊断：1、2型糖尿病 2型糖尿病性周围神经病变  2型糖尿病性周围神经病变 2型糖尿病性肾病2、脑梗死 3、混合型颈椎病 4、冠状动脉粥样硬化性心脏病。
治疗上，西医予以降糖、抗凝、调脂、活血化瘀等对症治疗，及针刺治疗；中医予以益气养阴、活血通络、平肝潜阳之汤剂口服治疗，处方如下：
葛根20g、天麻10g、钩藤6g、 牡蛎20g、生地12g、麦冬15g、玄参10g、天花粉10g、党参10g、生白术30g、陈皮8g、柏子仁10g、威灵仙10g、川芎10g    6剂。
方解：党参、白术健脾益气；生地、麦冬、玄参、天花粉清热养阴、生津止渴；葛根、威灵仙升清祛风通络；川芎活血化瘀；柏子仁润肠通便；虎杖泻下解毒通浊；天麻息肝风、钩藤平肝阳、牡蛎镇惊安神；陈皮和胃散滞；
患者服完中药，诉头晕、乏力较前好转，胃纳、睡眠亦改善。再予6剂，复查肾功能未见异常；血β2微球蛋白：3.48mg/L。诸症好转出院。
思考：本案未见专门治肾病之专药（唯一可能与之相关的就虎杖有可能），但确有改善肾功能之功效，我想这与辨证论治有关，四诊合参，准确辨出病机，恰当用药，改善患者之不适，进而使机体恢复自身自愈之能力。