作者：陈晓光   延庆区儒林社区卫生服务中心

在医疗资源有限的背景下，对缺血性卒中患者的降脂治疗进行经济学评价，即考量其成本效益，对于制定合理的卫生政策、优化临床药物选择具有重要意义。它帮助我们在追求最佳疗效的同时，思考如何更有效地利用资源，使更多患者受益。

经济学评价的核心是成本效果分析，即比较不同治疗方案所获得的健康产出（如预防一次卒中事件、获得一个质量调整生命年）与其所耗费的成本之间的关系。通常用增量成本效果比来表示，即每多获得一个单位的健康产出，需要额外增加多少成本。

将他汀类药物作为卒中二级预防的基石，其经济学评价是极具成本效益的。他汀类药物（尤其是仿制药）价格相对低廉，而其所预防的卒中复发事件，能避免后续高昂的医疗费用（如再次住院、康复、残疾护理等）和巨大的生产力损失。因此，广泛使用他汀进行二级预防被认为是一项“物超所值”的公共卫生投资。

当面临他汀不达标或他汀不耐受时，联合治疗或替代方案的经济学评价则更为复杂。他汀联合依折麦布：虽然比单用他汀成本高，但IMPROVE-IT研究证实了其额外的心血管获益。随着依折麦布仿制药的上市，其成本下降，成本效果比得到改善，已成为他汀不达标时的标准经济选择。PCSK9抑制剂：这类药物降脂效果强大，结局研究证实其获益，但价格昂贵。其经济学评价一度面临挑战，即虽然有效，但增量成本非常高。随着其价格逐步下降以及在极高危患者中显示的巨大绝对风险降低，其成本效果比正在改善。目前通常建议用于经过他汀和依折麦布联合治疗后仍不达标、或他汀不耐受且风险极高的患者，以期在这些人群中获得最大的成本效益。高纯度EPA：其价格也高于常规他汀，但REDUCE-IT研究显示了其在他汀基础上的额外获益。其经济学价值在于管理高甘油三酯血症相关的残留风险。

在临床药物选择中引入经济学思考，意味着需要在疗效、安全性、成本和患者支付能力之间寻求平衡。基本原则是：1. 优先使用具有最优成本效果比的方案：即他汀类药物应作为绝大多数患者的首选和基础。2. 遵循阶梯治疗原则：在他汀不达标时，优先选择成本效益比已改善的联合方案（如他汀+依折麦布），再考虑成本更高的选项（如PCSK9抑制剂）。3. 个体化决策：对于经济困难的患者，在选择药物时应充分考虑其支付能力，在保证基本有效治疗（如他汀）的前提下，寻找最经济的方案。不应因经济原因导致患者中断治疗。医生有责任告知患者不同方案的有效性、安全性和大致费用，参与共同决策。

总之，对降脂治疗进行经济学评价，并非简单地选择最便宜的药物，而是追求以最合理的资源消耗获得最大的健康产出。临床医生应树立药物经济学意识，在遵循指南、确保疗效的前提下，优先选择成本效果比更优的方案，并根据患者的具体情况个体化地优化治疗选择，使有限的医疗资源能惠及更多患者，实现群体健康效益的最大化。