作者：王海峰 门头沟区中医医院

带状疱疹后神经痛(PHN)是急性带状疱疹的后遗症。带状疱后神经痛的定义有多种,Burgoon 等将PHN定义为皮疹痊愈后的持续型疼痛,如疼痛在皮损愈合后4周、6周、2个月、3个月或6个月后持续存在。Dworkin和Portenoy 将PHN定义为急性期以后持续疼痛超过3个月(即出疹开始4个月),该定义与国际慢性疼痛综合征疼痛分类协会对急、慢性疼痛之间的时间间隔划分趋于一致,也与将 PHN定义为慢性疼痛综合征的观点相吻合。尽管大多数患者带状疱疹可自行缓解,但还有相当多的老年人会演变为难治性疼痛。总的来说,PHN的发病率与年龄成正比,Morages 曾统计过一组 PHN病例,50~59 岁为49%,60~69 岁为65%,70~79岁为74%。其持续时间短则1~2年,长者甚至超过10年。如无有效的控制疼痛的方法,一般病史均长达 3~5年。病人长期遭受疼痛的折磨而苦不堪言,不仅情绪低落,生活质量低下,而且工作和社交能力降低甚至丧失。由于我国的老年人口越来越多,预计PHN的发病率会持续增高,如何有效控制这类疼痛将是一项长期而艰巨的任务。

-、发病机制

当病毒激发免疫反应引起感觉神经通路的永久性损害,即发生疱疹后神经痛PHN的疼痛虽然与带状疱疹相关,但究竟是带状疱疹时间上的延续或是性质不同的另一类疼痛,仍有不同看法。多数学者倾向于是两类不同性质的疼痛。PHN的产生机制并未完全明确,永久性改变的位点可能是周围神经、脊髓背角(DRG),甚至是感觉皮质。因此疼痛刺激可以完全不需要周围神经的参与。关于PHN的基础研究一直非常活跃。非刺激依赖性疼痛可能与周围或中枢疼痛神经元的过度兴奋和自发性放电有关,尽管局限于受损的周围疼痛神经元,但最近的研究进一步验证发现,在许多类型的神经病理性疼痛中,同时存在伤害感受性神经元、中枢或周围神经末梢的敏化和功能结构的丧失,即出现阳性信号和阴性信号并存的现象。伤害性感受器末梢的选择性损伤与敏感化,主要破坏A。纤维末梢,而对C纤维末梢影响较小。有髓纤维脱髓鞘引起的“混线”异常传导,感觉传入神经元(DRG)的可塑性和敏感化,神经突触传递的长时程增强,最终引起感觉中枢神经系统的敏感化。

有关 PHN的病理改变目前亦尚未完全明了,有资料表明患PHN病人的神经

系统受到 VZV 广泛而严重的损害,不仅有后根神经节的脱水、Wallerian 退变、明显的囊性变和神经节细胞数量显著降低和外周神经,尤其是有髓鞘的粗神经纤维轴突减少及胶原化,后根神经节内也可以发现慢性炎性细胞浸润现象。PHN的疼痛还涉及中枢性机制。根据临床病例观察提示,涉及产生疼痛的部位可能以椎间孔和椎旁间隙区域为主。

二、临床表现

发生带状疱疹的患者可能在疱疹消退后疼痛仍然会持续一段时间,一些患者疼痛消除或者缓解后又会出现。发生色素沉着的瘢痕组织很常见,而患者疼痛部位即为瘢痕的分布区域。一些患者描述疼痛为典型的刺痛、皮肤痛,但未出现溃破的小疱、皮丘或硬结,这种少见的情况又称为无症状带状疱疹。患者在皮肤分布区均可有不适感、感觉过敏或麻痹。带状疱疹后神经痛患者常自诉持续性灼痛、问歇性刺痛、电击样、跳动样疼痛等自发性疼痛,休息时尤其夜晚加重,疼痛可以让患者从睡眠中惊醒。一些患者的不适感会随时间的延长而减退,但对大多数患者疼痛会长期存在,而且时常加剧。生理和精神应激因素是使疼痛加剧的诱因。患者常自诉有感染区域感觉的改变,可能是麻木或者异常感觉(感觉迟钝)。轻触可产生疼痛,或者轻度的痛觉刺激即产生剧烈疼痛(痛觉过敏)。患者多伴抑郁和自主神经症状,如睡眠紊乱、厌食、倦怠、便秘和性欲降低。此外,与急性带状疱疹不同的是,患 PHN 的病人由于长期剧烈的疼痛,心理负担沉重,情绪抑郁,对生活失去信心,多数有自杀倾向,应予以特别重视。

Rowbotham 等于 1999 年提出临床上 PHN的疼痛可分为3种亚型,即激惹触痛型、痹痛型和中枢整合痛型,临床上遇到的病人以痹痛型为主,部分病人表现为痹痛型和中枢整合痛型两种混合临床型,不同的亚型所采用的治疗方法也有所区别,但有关病例和临床治疗的公开报道资料目前还不多见。

带状疱疹后神经痛患者体格检查多有疱疹瘢痕分布区域的痛觉过敏、触诱发痛、痛觉总和、感觉后遗现象等。①痛觉过敏是指对伤害性刺激的反应增强,包括对机械、冷、热刺激反应敏感。②触诱发痛(也称痛觉超敏、痛觉异常)是指对非伤害性刺激产生的异常痛觉。③痛觉总和是指多次刺激后对刺激的反应增强。开始病人可能自述不能感觉到针刺(感觉缺失),但在针刺几次后,感觉非常疼痛,这种现象即总和。④感觉后遗现象是指单次刺激后疼痛感觉可维持一段时间。针刺停止后疼痛感觉仍存在几秒钟到几分钟。