作者：王立静 北京市回民医院

动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）目前最为常见心血管疾病，LDL-C是ASCVD的重要危险因素，血脂异常治疗的宗旨是防控ASCVD，降低心肌梗死、缺血性卒中或冠心病死亡等心血管病临床事件发生危险，美国已经成功降低了冠心病死亡率，其中胆固醇水平的降低贡献最大而近年中国冠心病死亡率不断增加，首位原因为胆固醇水平升高，占77％。血脂因素干预对降低冠心病患者CV风险贡献最大，血脂因素干预对降低T2DM患者CV风险贡献最高，STENO-2研究7.8年随访结果提示：强化糖尿病患者综合管理使心血管死亡下降53%。各因素贡献分析显示，血脂因素贡献占比高达73%。近30 年来，中国人群的血脂水平逐步升高，血脂异常患病率明显增加。中国成人血脂异常总体患病率高达40.40%，高胆固醇血症的患病率4.9%高TG血症的患病率13.1%低HDL-C血症的患病率33.9%，人群血清胆固醇水平的升高将导致2010年-2030年期间我国心血管病事件增加。

血脂如何管理可通过三个方法：治疗性生活方式改变，调脂药物治疗与其他措施。依据ASCVD危险分层确定LDL-C目标，符合下列任意条件者，可直接列为高危或极高危人群极高危：ASCVD患者高危：（1）LDL-C ≥ 4.9 mmol/L 或TC≥ 7.2 mmol/L（2）糖尿病患者1.8 mmol/L≤LDL-C<4.9 mmol/L（或）3.1 mmol/L≤TC<7.2 mmol/L且年龄≥ 40 岁。极高危患者如果LDL-C基线值较高，若现有调脂药物标准治疗3个月后，难以使LDL-C降至基本目标值，将LDL-C至少降低50%作为替代目标，部分极高危患者LDL-C基线值已在基本目标值以内，这时可将其LDL-C从基线值降低30%左右。具有以下任意≥2 项危险因素者，定义为高危：1.收缩压≥ 160 mmHg 或舒张压≥ 100 mmHg2.非-HDL-C ≥ 5.2 mmol/L（200 mg/dl）3.HDL-C ＜1.0 mmol/L（40 mg/dl）4.BMI ≥ 28 kg/m25.吸烟。国内外指南一致推荐他汀是降脂治疗的基石，显著降低心血管事件的发生率。

他汀类药物又名：3-羟基-3-甲基戊二酰辅酶A(HMG-CoA)还原酶抑制剂作用功效：显著降低TC、LDL-C，也可降低TG水平和轻度升高HDL-C。

p中国指南推荐将中等强度的他汀(每日剂量可降低LDL-C 25％～50％)作为我国血脂异常人群的常用药物p与其它他汀不同，匹伐他汀具有独特的结构---环丙基，使得匹伐他汀与HMG-CoA还原酶结合更全面更紧密，增加酶抑制活性；同时避免被CYP酶代谢。指南推荐匹伐他汀2-4mg可作为我国血脂异常人群的常用药物，分子结构更加优化。无论是在上市后研究或者前瞻性研究中，都没有确切的证据表明匹伐他汀存在糖尿病风险。他汀的安全问题-肝功能异常主要表现为肝酶升高，发生率约0．5％～3．0％，呈剂量依赖性。建议他汀治疗开始后4～8周复查肝功能，如无异常，则可调整为6—12个月复查1次。ALT／(AST)升高达正常值上限3倍以上，或合并总胆红素升高患者，应减量或停药。但仍需每周复查肝功能，直至恢复正常。高危和极高危患者建议重新启用小剂量他汀，必要时可与保肝药合用。轻度的肝酶升高<正常值上限3倍并不是治疗的禁忌证，患者可在原剂量或减量的基础上继续服用他汀。失代偿性肝硬化及急性肝功能衰竭是他汀应用的禁忌证。他汀的安全问题-肌肉不良反应包括肌痛、肌炎和横纹肌溶解。患者有肌肉不适和／或无力，伴有或不伴有肌酸激酶升高。出现他汀相关的肌肉不耐受者可减少他汀剂量，或换用其他种类他汀，或停药单用依折麦布。如肌酸激酶升高至化验单上的正常上限5倍或更高，应停药，待血肌酸激酶水平恢复正常后，可再改他汀品种，从小剂量试用。对于ASCVD极高危患者可选择极小剂量长效他汀隔日或每周3次联合依折麦布治疗出现肌炎及严重的横纹肌溶解罕见，往往发生于合并多种疾病和／或联合使用多种药物的患者。药物相互作用相对较小的他汀可能降低肌病风险。肌痛风险易发人群：高龄，尤其是大于80岁，体型瘦小、虚弱，有肾功能不全，多种药物合用，有感染、创伤、手术前后、强体力劳动，饮用大量西柚汁、饮酒，服用他汀的同时还服用了奈法唑酮、大环内酯类抗生素、吡咯类抗真菌药、环孢素、维拉帕米、胺碘酮、蛋白酶抑制剂等，甲状腺功能减退的患者，有肌酸激酶升高的情况，家族里有人有他汀药相关肌病。