作者：杨戈 中国中医科学院广安门医院

小青龙汤证为素有内饮，复感风寒，外寒引动内饮所致。风寒束表，皮毛闭塞，则恶寒发热，无汗，头身疼痛；外寒引动内饮，致寒饮犯肺，肺失宣降，故喘咳痰稀量多，甚则不得平卧；若胃气随肺气上逆，则干呕；若水饮溢于肌肤，则头面四肢浮肿；舌苔白滑而脉浮为外寒里饮之证。治宜解表与化饮配合，使外邪得解，内饮得化。方中麻黄、桂枝相须为用，发汗解表，且麻黄能宣肺平喘咳，桂枝能温阳化内饮，共为君药。干姜、细辛为辛温之品，既温肺以化内饮，又辛散助以解外寒，为臣药。辛温发散，易耗伤肺气且伤津，故用五味子敛肺止咳，芍药益阴血而敛津液，二药与辛散之品相配，既增强止咳平喘之功，又防麻桂辛散太过，散收相配，相制相成；半夏燥湿化痰，和胃降逆，共为佐药。方中干姜长于温暖脾肺而化饮，细辛长予解表温肺而化饮，五味子长于收敛肺气而止咳，凡寒饮犯肺之咳喘，三药合用，无有不验，是温肺化饮的常用组合。炙甘草益气和中，调和于辛散酸收之间，兼佐、使之用。药虽八味，配伍严谨，既可发表散寒，化饮平喘，又能敛肺兼顾正气。
小青龙汤是治疗寒饮咳喘的一张名方。张仲景用它治疗“伤寒表不解，心下有水气”，以及“咳逆倚息不得卧”的寒饮之证。然而应该指出，此方乃辛烈走窜的峻剂，具有伐阴动阳之弊，如果用之不慎，往往会发生问题，  反而促使病情加重。为此，必须掌握小青龙汤的辨证，其辨证的关键，在于抓以下几个环节1.辨气色2.辨脉3.辨舌4.辨痰涎5.辨咳喘。6.辨兼证。以上六个辨证环节，是正确使用小青龙汤的客观依据。如果我们把“但见一证便是，不必悉具”的精神用于小青龙汤证也是适宜的，所以，六个证候环节也不必悉具，但见其中的一两个主证而无讹误，便可使用小青龙汤治疗。
“咳逆倚息，不得卧，小青龙汤主之；青龙汤下已，多唾口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从小腹上冲胸咽，手足痹，其面翕然热如醉状，因复下流阴股，小便难，时复冒者，与茯苓桂枝五味甘草汤，治其气冲；冲气即低，而反更咳，胸满者，用桂苓五味甘草汤，去桂加干姜、细辛，以治其咳满。”个人认为这些记载说出了小青龙汤的禁忌证，尤在泾对此条也作了很好的说明，他说：“服青龙汤已，设其人下实不虚，则邪解而病除。若虚则麻黄、细辛辛甘温散之品虽能发越外邪，亦易动人冲气。冲气，冲脉之气也。冲脉起于下焦，挟肾脉上行至喉咙，多唾口燥，气冲胸咽，面热如醉，皆冲气上逆之候也。寸沉尺微，手足厥而痹者，厥气上行而阳气不治也。下流阴股，小便难，时复冒者，冲气不归，而仍上逆也。”这就不难看出，尤氏认为下虚之人误用了小青龙汤，才出现了拔肾根、动冲气的种种后果，其说是符合仲景之精神的，可见小青龙汤对虚人是禁忌之例。因为本方麻桂并用，又配细辛则发散之力为强，所以，对年老体弱以及心肾虚衰患者，切不可孟浪投用，而导致变生叵测。
据此，余认为凡小青龙证的寒饮内伏，若阴郁化热，而见烦躁，或见其他热象，如脉滑口渴，或舌红苔水，而又确属寒饮之证的，此方具有寒热兼顾之能。
总之，小青龙汤对外感风寒治疗效果最好，常用于治疗慢性支气管炎、支气管哮喘、肺气肿，以及慢性支气管炎急性发作、肺炎、肺水肿、肺心病等属于寒饮犯肺者。但使用一定注意，方中药物多为温燥之品，故阴虚干咳无痰或痰热证者，不宜使用。小青龙汤是一张名方。其药味峻厉，发散力强，虽有五味子、芍药之酸敛，而有伤损正气的一面，故不可恃之而无恐。为此，提出辨证用方的六个环节，作为临证论治的客观依据，如果因其有效而过服，或辨证不明而误服，则有动冲气、伤阴血等流弊。因此，又提出若效果已奏，即当用苓桂姜味等温药治饮，而正邪兼顾方为上策。至于本方的加减，仲景已示人以规矩，应一隅三反，方有灵活运用之妙。至于小青龙加石膏汤，则为寒饮内郁，日久生热而设，临证之时，须注意观察，方知其效。