作者：黄大鹏延庆区儒林社区卫生服务中心

烟酸（维生素B3）是历史悠久的广谱调脂药物，能有效降低甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇，并显著升高高密度脂蛋白胆固醇。然而，随着循证医学的进展，尤其是近十年大型临床试验结果的公布，烟酸在动脉粥样硬化性心血管疾病（包括卒中）二级预防中的地位发生了根本性的演变，其临床应用已大幅缩减。

烟酸曾因其独特的、强效升高HDL-C的作用而被寄予厚望。理论上，升高“好胆固醇”应对心血管有益。然而，关键性结局研究得出了否定性结论。AIM-HIGH研究和更大的HPS2-THRIVE研究均显示，在他汀治疗的基础上，联合延长释放型烟酸（HPS2-THRIVE中还联合了拉罗匹仑以减轻潮红副作用）未能进一步降低主要心血管终点事件（如冠心病死亡、非致死性心梗、卒中、血运重建的复合终点）的发生风险。换言之，尽管烟酸能显著改善血脂谱（降低TG、LDL-C，升高HDL-C），但这种改善并未转化为临床结局的获益。

更值得注意的是，研究发现烟酸联合治疗还带来了额外的安全性问题。包括：1. 显著增加的副作用：即使使用了拉罗匹仑，潮红、瘙痒等副作用仍十分常见，导致患者依从性差。2. 新发糖尿病风险增高：尤其在高危人群中。3. 感染风险增加：HPS2-THRIVE研究中发现了意外增加的感染风险。4. 其他：如胃肠道不适、高尿酸血症等。

基于“获益不明确，风险已显现”的证据，烟酸类药物在当代血脂管理指南中的地位一落千丈。目前，国内外主要指南均不推荐在动脉粥样硬化性心血管疾病（包括缺血性卒中）的二级预防中常规使用烟酸与他汀联合治疗。其预防卒中复发的价值已被否定。

目前，烟酸在临床上的应用已被严格限制在非常特殊的情况下，例如：对于他汀不耐受且存在严重混合性血脂异常的患者，在其他选择均不适用时，可考虑使用烟酸单药治疗，但需充分告知其有限的证据和较高的副作用发生率。此外，在某些罕见的纯合子家族性高胆固醇血症的治疗中可能仍有其一席之地。但对于广大的动脉粥样硬化性卒中患者，烟酸已不再是二级预防的常规备选药物。

这一地位演变给我们的启示是，血脂管理必须基于硬终点结局的循证医学证据，而非仅仅依赖于替代指标（如HDL-C）的改善。一种药物能否改善预后，取决于其综合作用机制和对疾病根本进程的影响。

总之，烟酸类药物在当代卒中血脂管理中的地位已从过去的常用药，演变为基本被淘汰的药物。临床医生应紧跟指南更新，避免再将其用于卒中患者的常规二级预防，转而选择证据确凿、获益风险比更优的他汀、依折麦布、PCSK9抑制剂或高纯度EPA等治疗方案。