作者：苏文 首都医科大学附属北京友谊医院

慢性心力衰竭是各种心脏疾病发展的终末阶段，以心室充盈或射血能力受损为核心特征，临床表现为呼吸困难、乏力、水肿等，具有发病率高、再住院率高、死亡率高的特点。我国慢性心力衰竭患者已超 1000 万，随着人口老龄化加剧和高血压、冠心病等基础疾病患病率的升高，其患病群体仍在持续扩大。慢性心力衰竭的治疗已从传统的 “强心、利尿、扩血管” 转变为以神经内分泌抑制为主的个体化综合管理，科学的治疗与长期随访是改善患者预后、提高生活质量的关键。本文系统阐述慢性心力衰竭的病因、临床表现、诊断、个体化治疗及长期管理策略，为临床实践和患者自我管理提供参考。

慢性心力衰竭的病因复杂，任何导致心脏结构或功能受损的疾病均可引发，主要分为原发性心脏疾病和继发性心脏疾病两大类。原发性心脏疾病是最主要的病因，其中冠心病（尤其是心肌梗死）和高血压性心脏病占比最高，约占所有心力衰竭患者的 70% 以上。冠心病患者长期心肌缺血导致心肌纤维化、心脏扩大，进而引发收缩功能减退；长期未控制的高血压会增加心脏负荷，导致左心室肥厚，逐渐发展为心力衰竭。此外，心肌病（如扩张型心肌病、肥厚型心肌病）、心脏瓣膜病（如二尖瓣狭窄、主动脉瓣关闭不全）、心肌炎、心包炎等也可直接损伤心脏结构和功能，诱发心力衰竭。继发性心脏疾病主要包括糖尿病、甲状腺功能亢进、甲状腺功能减退、贫血、慢性肾脏病、慢性阻塞性肺疾病等，这些疾病通过影响心脏负荷、代谢或供血，间接导致心脏功能受损，进而发展为心力衰竭。同时，慢性心力衰竭的急性发作多有明确诱因，常见的诱因包括肺部感染、心律失常（如心房颤动）、容量负荷过重（过量饮水、高盐饮食）、治疗不当（擅自停用降压药、利尿剂）、劳累、情绪激动、妊娠和分娩等，控制诱因是预防心力衰竭急性发作的重要环节。

慢性心力衰竭的临床表现与心功能分级密切相关，主要包括症状和体征两部分。症状方面，最典型的表现是呼吸困难，根据病情严重程度可分为劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难和端坐呼吸。劳力性呼吸困难是早期最常见的症状，表现为活动后气短、喘息，休息后可缓解，随着病情进展，患者的活动能力逐渐下降，轻度活动甚至休息时也会出现呼吸困难。夜间阵发性呼吸困难表现为夜间睡眠时突然憋醒，需要坐起后数分钟才能缓解，主要是由于夜间平卧时回心血量增加，加重肺部淤血所致。端坐呼吸是严重心力衰竭的表现，患者无法平卧，需保持端坐姿势才能维持呼吸，常伴大汗、烦躁不安。此外，患者还会出现乏力、疲劳、头晕、心悸等症状，这是由于心脏射血能力下降，机体各器官供血不足导致的；长期肺部淤血还会引起咳嗽、咳痰，多为白色泡沫样痰，急性发作时可出现粉红色泡沫样痰；体循环淤血则会导致双下肢水肿、尿量减少、体重增加、食欲减退、恶心、腹胀等症状。体征方面，患者可出现心率加快、心音减弱、舒张期奔马律、肺部湿啰音（双肺底明显，严重时布满全肺）、颈静脉怒张、肝肿大、下肢凹陷性水肿等，部分患者还会出现胸腔积液、腹腔积液等体征。

慢性心力衰竭的诊断需结合患者的病史、症状、体征、实验室检查和影像学检查进行综合判断，同时明确心功能分级和病因，为个体化治疗提供依据。实验室检查中，B 型脑钠肽（BNP）和 N 末端 B 型脑钠肽前体（NT-proBNP）是诊断心力衰竭、评估病情严重程度和预后的重要指标，心力衰竭患者的 BNP 和 NT-proBNP 水平会显著升高，且升高程度与病情严重程度正相关，治疗后水平下降提示治疗有效。此外，还需进行血常规、肝肾功能、血脂、血糖、电解质、甲状腺功能等检查，评估患者的整体状况和合并症，排查继发性病因。影像学检查中，心脏超声是诊断心力衰竭最重要的无创检查方法，可清晰显示心腔大小、室壁厚度、瓣膜功能、左心室射血分数（LVEF）等，明确心力衰竭的类型（射血分数降低、中间值、保留）和心脏功能受损程度，同时排查心脏结构异常。胸部 X 线或 CT 检查可观察肺部淤血情况和心脏大小，辅助诊断心力衰竭，如出现 “肺门影增大、肺纹理增粗” 提示肺部淤血，“心影增大” 提示心脏扩大。心电图检查可排查心律失常、心肌缺血等基础疾病，为病因诊断提供参考。心功能分级采用纽约心脏病协会（NYHA）分级，分为 Ⅰ-Ⅳ 级，Ⅰ 级无明显症状，Ⅳ 级为最严重，休息时也有呼吸困难，需端坐呼吸。

慢性心力衰竭的治疗以 “改善症状、延缓病情进展、降低再住院率和死亡率” 为目标，采用个体化综合治疗策略，包括药物治疗、非药物治疗和生活方式干预。药物治疗是核心，目前临床常用的核心治疗药物包括四类，需根据患者的病情、合并症和心功能分级制定个体化方案。β 受体阻滞剂（如美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛）可减慢心率、降低心肌耗氧量，抑制神经内分泌系统过度激活，改善心肌重构，降低死亡率，适用于所有射血分数降低的慢性心力衰竭患者，需从小剂量起始，逐渐滴定至目标剂量，避免突然停药。血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/ 血管紧张素 Ⅱ 受体拮抗剂（ARB）/ 脑啡肽酶抑制剂（ARNI）可抑制肾素 - 血管紧张素 - 醛固酮系统（RAAS），改善心肌重构，保护心脏和肾脏功能，ARNI（如沙库巴曲缬沙坦）效果优于 ACEI/ARB，可显著降低心力衰竭患者的死亡率，适用于中重度心力衰竭患者。醛固酮受体拮抗剂（MRA）（如螺内酯、依普利酮）可抑制醛固酮的作用，减少水钠潴留，减轻水肿，改善心肌重构，适用于中重度心力衰竭患者，服用期间需定期监测电解质和肾功能，避免高钾血症。钠 - 葡萄糖协同转运蛋白 2 抑制剂（SGLT2i）（如达格列净、恩格列净）是近年来心力衰竭治疗的重大突破，无论患者是否合并糖尿病，均可显著降低心力衰竭患者的再住院率和死亡率，适用于所有类型的慢性心力衰竭患者，服用期间需注意监测血糖和肾功能。此外，根据患者的症状，可使用利尿剂（如呋塞米、托拉塞米）缓解水肿和呼吸困难，使用正性肌力药物（如地高辛）改善心肌收缩功能，但需严格控制剂量，避免不良反应。

非药物治疗是慢性心力衰竭综合管理的重要组成部分，主要包括心脏再同步化治疗（CRT）、植入式心律转复除颤器（ICD）和心脏移植。心脏再同步化治疗适用于合并心脏收缩不同步的中重度心力衰竭患者，通过植入设备使心脏左右心室同步收缩，改善心脏功能，缓解症状，降低死亡率。植入式心律转复除颤器适用于有猝死风险的心力衰竭患者，可监测心脏节律，当出现恶性心律失常时，自动发放电击，挽救患者生命。心脏移植适用于终末期心力衰竭患者，是目前唯一能根治心力衰竭的方法，但由于供体短缺、费用较高等原因，应用范围有限。

生活方式干预贯穿慢性心力衰竭治疗的全过程，是预防病情加重和急性发作的关键。首先，严格控制钠盐摄入，每天食盐摄入量控制在 5 克以内，严重心力衰竭患者控制在 2 克以内，避免食用咸菜、腌制品、加工肉类等高盐食物，同时减少酱油、蚝油等调味品的使用。其次，限制饮水量，避免过量饮水导致容量负荷过重，一般每天饮水量控制在 1500-2000ml，具体根据患者的尿量和水肿情况调整。第三，控制体重，通过合理饮食和适度运动，将体重指数（BMI）控制在 24kg/m² 以内，避免肥胖加重心脏负荷，同时定期监测体重，若短期内体重明显增加（每周超过 2kg），提示容量负荷过重，需及时调整利尿剂剂量。第四，规律运动，根据患者的活动能力，进行适度的有氧运动，如快走、太极拳、慢走等，避免剧烈运动，每周至少运动 150 分钟，每次 30 分钟以上，逐渐增加运动强度，改善心脏功能。第五，戒烟限酒，彻底戒烟，避免吸烟损伤血管内皮，加重心脏负担；严格限制饮酒，男性每天饮酒量不超过 25 克酒精，女性不超过 15 克酒精，最好不饮酒。第六，保证充足睡眠，避免劳累和情绪激动，保持心理平衡，避免精神紧张诱发病情加重。

慢性心力衰竭的长期管理是改善预后的关键，患者需树立 “终身治疗、长期随访” 的理念。首先，严格遵医嘱用药，不可擅自停药、减药或换药，定期复查肝肾功能、电解质、BNP/NT-proBNP、心脏超声等，根据病情变化调整治疗方案。其次，加强自我监测，每天记录体重、血压、心率和尿量，若出现体重明显增加、呼吸困难加重、下肢水肿、头晕、乏力等症状，及时就医。第三，定期随访，轻度心力衰竭患者每 3-6 个月复诊 1 次，中重度心力衰竭患者每 1-3 个月复诊 1 次，复诊时需向医生详细说明症状变化、用药情况和生活方式，以便医生调整治疗方案。第四，加强患者教育，让患者了解慢性心力衰竭的病因、症状、治疗方法和诱因，掌握正确的用药方法和自我监测技巧，提高治疗依从性。此外，还可建立心力衰竭管理团队，由医生、护士、药师等组成，为患者提供全程的健康管理服务，帮助患者更好地控制病情。

总之，慢性心力衰竭是一种复杂的慢性疾病，病因多样，临床表现各异，个体化治疗和长期管理是改善患者预后的关键。通过早期识别、明确诊断、规范用药、科学的非药物治疗和生活方式干预，可显著缓解患者症状、延缓病情进展、降低再住院率和死亡率，提高患者的生活质量。